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Polémique

Publié le 31 mai 2009Lecture 9 min

SYNTAX ou comment justifier une attitude partisane en faveur de l’angioplastie

C. KUCHARSKI, P. DELEUZE, O. BICAL, service de chirurgie cardiaque, Groupe Hospitalier Paris–Saint-Joseph

Depuis l’invention de l’angioplastie par Gruntzig, les deux méthodes de la revascularisation coronaire évoluent constamment en améliorant leurs résultats et restent souvent concurrentielles. L’introduction des stents, les raffinements des techniques d’angioplastie et du traitement pharmacologique ont amélioré les résultats de l’angioplastie à court et à moyen termes. La vie de nombreux patients en phase aiguë d’infarctus et de ceux dont l’état rendrait la revascularisation chirurgicale trop risquée, a ainsi été sauvée. 
Cependant, les resténoses dans les segments des artères coronaires traitées et les difficultés à obtenir une revascularisation complète, rendent l’angioplastie moins efficace que le traitement chirurgical dans l’amélioration de la survie et la diminution du taux de complications cardiovasculaires majeures, pour la plupart de ces patients sévères.

Durant les 35 ans d’histoire commune, grâce aux nombreuses études qui ont comparé les résultats de l’angioplastie et de la revascularisation chirurgicale, les caractéristiques de ces patients dits « sévères » et bénéficiant davantage d’un traitement chirurgical ont pu être identifiées : les lésions pluritronculaires, l’atteinte du tronc commun, les lésions complexes, le diabète. L’espoir tenace des cardiologues et l’inébranlable volonté de l’industrie de voir de nouveaux dispositifs réussir là où les précédents ont échoué de manière presque prévisible expliquent les tentatives constantes d’un élargissement des indications de l’angioplastie à ces patients les plus complexes. Pourtant, la revascularisation chirurgicale donne chez eux d’excellents résultats à court, moyen et long termes tandis que les résultats de survie à long terme ne sont pas améliorés avec l’angioplastie malgré la diminution du taux de resténose. Et si pour réussir une revascularisation autre que chirurgicale, il ne suffisait pas uniquement de restituer le bon diamètre des artères ? Vaste programme…    Comment créer une synergie entre la chirurgie et lʼangioplastie pour mieux revasculariser les patients tritronculaires et ceux avec une sténose significative du tronc commun coronaire gauche non protégé (TCG) ?    Tel est l’esprit de l’étude randomisée SYNTAX qui compare les deux méthodes de revascularisation coronaire à l’époque des stents actifs et de la chirurgie coronaire artérielle. Son objectif est de démontrer la non-infériorité de l’angioplastie comparée à la chirurgie.    Ainsi, 3 075 patients coronariens sur une population initiale de 4 337 (70 %) ont été inclus et 1 800 randomisés. Après une discussion médicochirurgicale, si souvent absente de notre pratique quotidienne et pourtant si utile pour le bon choix thérapeutique, le tiers des patients inclus (1 077 sur 3 075) a bénéficié d’une revascularisation chirurgicale, considérée comme la meilleure option thérapeutique. Une proportion rarement observée dans nos pratiques courantes… L’important taux d’inclusion de l’étude SYNTAX lui donne ainsi une grande crédibilité.    Les résultats de SYNTAX à 12 mois viennent dʼêtre publiés et suscitent déjà beaucoup dʼémotion. À survie égale, « vaut-il mieux resténoser ou faire un AVC ? » sʼinterrogent – à tort – certains et « existe-t-il encore une place pour la chirurgie coronaire dans la revascularisation du tronc commun » se demandent dʼautres ? Une toute autre interprétation des résultats de SYNTAX, plus prudente et plus proche de lʼesprit de lʼétude, est peut-être possible.    À nous chirurgiens de présenter selon notre objectivité notre interprétation de ses résultats : nos conclusions sont bien évidemment différentes de celles présentées dans les numéros 4 et 5 de Cath’Lab.  Une chirurgie malheureusement non optimale dans cette étude  On ne peut que regretter que le traitement choisi ne soit pas aussi optimal dans les deux groupes.  Les patients du groupe angioplastie ont bénéficié de stents Taxus® considérés comme particulièrement efficaces dans la prévention de la resténose alors que seuls 28 % des patients du groupe chirurgical ont bénéficié de pontages par deux artères mammaires. Leur utilisation réduit la mortalité et les complications cardiaques majeures comparativement aux pontages saphènes ou mono-mammaires. Plus grave, près de 3 % des patients de SYNTAX ont eu un pontage saphène sur l’IVA. Or, la majorité des occlusions des pontages saphènes, dont la perméabilité à 10 ans ne dépasse pas 50 %, survient pendant la première année après la chirurgie, diminuant la survie et augmentant le taux de complications cardiaques majeures.  La non-utilisation chez 72 % des patients des deux artères mammaires, une technique standard pour de nombreuses équipes dans le monde et pour la majorité des chirurgiens français, et le taux inhabituellement bas de revascularisations complètes (60 %), constituent un handicap pour le groupe chirurgical. Une mortalité cardiaque plus élevée dans le groupe angioplastie  Si la mortalité hospitalière et la mortalité globale à 12 mois sont statistiquement comparables dans les deux groupes, la mortalité cardiaque est toutefois plus élevée dans le groupe angioplastie (3,7 % vs 2,1 % ; p = 0,05).  Les auteurs du rapport ne commentent pas cette différence, pourtant significative. Un plus long suivi permettra peut-être d’en comprendre les causes et d’observer ses conséquences sur la mortalité globale.  Un taux d’AVC tardifs plus élevé en chirurgie, mais une interprétation discutable  Les taux de complications cardiovasculaires majeures à 30 jours sont comparables dans les deux groupes.  L’angioplastie expose les patients de SYNTAX aux mêmes risques d’AVC précoces que la chirurgie.  Néanmoins, au cours des 11 mois suivants, les patients chirurgicaux ont eu plus d’AVC que les patients du groupe angioplastie (2,2 % vs 0,6 % ; p = 0,003). Leur survenue tardive rend le lien de causalité avec le geste chirurgical discutable. On peut notamment déplorer que le taux d’arythmies dans chacun des groupes ne soit pas précisé et que les patients opérés n’aient pas bénéficié des mêmes traitements potentiellement protecteurs contre les AVC (notamment l’association aspirineclopidogrel).  Du fait de ces réserves, l’interprétation des résultats doit être prudente. Opposer les AVC survenant au cours du suivi des patients chirurgicaux au taux de resténose après les angioplasties relève plus du marketing que d’une analyse objective.  Patients les plus à risque : le stent actif n’a pas gommé les insuffisances de l’angioplastie  Sans surprise, et après 12 mois, la nécessité d’une nouvelle revascularisation est plus fréquente après l’angioplastie (13,5 % vs 5,9 % ; p < 0,001). Ce taux est, comme l’ont déjà montré de nombreuses études antérieures, proportionnel à la complexité des lésions.  La mortalité et les complications cardiaques majeures 1 an après angioplastie de lésions simples isolées du TCG ou associées à une atteinte monotronculaire (ce qui représente seulement 6 à 10 % des cas en pratique quotidienne), sont comparables aux résultats de la chirurgie.  En revanche, la présence de lésions complexes du TCG ou la coexistence d’une maladie pluritronculaire, formes cliniques de loin les plus fréquentes, multiplient par deux les taux de revascularisations par rapport à l’angioplastie du TCG simple et à la chirurgie (figures 1A, 1B).   Figure 1. Étude SYNTAX. A : MACCE à 12 mois. B : Taux de revascularistion à 12 mois. Chez les diabétiques, les nouvelles revascularisations sont trois fois plus fréquentes après angioplastie qu’après chirurgie (20,3 % vs 6,4 % ; p < 0,001) (figure 2).    Figure 2. Taux de MACCE plus élevé à 12 mois chez les diabétiques. Est-il licite de banaliser la resténose ?  S’agit-il réellement d’une complication sans gravité, dont le traitement assure de bons résultats ? Bien sûr, une nouvelle angioplastie n’expose pas à un risque vital. Toutefois, certaines resténoses, même asymptomatiques, présentent un risque majeur surtout pour les patients ayant une sténose du TCG ou de l’IVA proximale.  Environ 10 à 20 % des patients qui nécessitent une revascularisation suite à une resténose, finissent par être confiés au chirurgien. Cependant, les résultats de la revascularisation chirurgicale des patients préalablement traités par une angioplastie n’égalent pas ceux de la chirurgie de première intention :  - la présence des stents complique techniquement la revascularisation chirurgicale ;  - les coronaires stentées sur une vaste étendue ne peuvent être revascularisées que sur leurs segments distaux, ce qui accroît le risque d’occlusion des pontages ;  - l’inflammation et la dysfonction endothéliale provoquées par la présence des stents augmentent le risque de sténose anastomotique.    Certaines études font d’ailleurs état d’un surcroît de mortalité et morbidité par rapport à la chirurgie de première intention.  D’autre part, les angioplasties itératives accroissent le risque de mortalité et d’événements cardiaques majeurs.    Dès lors, il paraît plus raisonnable de proposer aux patients identifiés à risque de resténose et bons candidats à la chirurgie, une revascularisation par les pontages, surtout pour une sténose du TCG et a fortiori complexe ou associée à une atteinte pluritronculaire.  Les résultats de la chirurgie sont indépendants de la complexité des lésions et les anastomoses sont faites dans les segments sains des artères, à distance des lésions athéromateuses si difficiles à traiter. Les résultats de la chirurgie sont indépendants de la complexité des lésions C’est d’ailleurs le point de vue de l’American Heart Association et de la Société Européenne de Cardiologie, exprimé dans leurs récentes recommandations. Face à la hantise de la thrombose de stent dans le TCG avec sa mortalité de 25 à 45 %, le traitement chirurgical par les deux mammaires sur l’IVA et la circonflexe offre une plus grande sécurité, car l’occlusion des deux mammaires reste exceptionnelle.  Les résultats de l’étude SYNTAX permettent de mieux identifier les patients et les lésions à risque de resténose. Le score Syntax permet d’évaluer la complexité des lésions et de justifier la revascularisation chirurgicale chez les patients les plus sévères, même lorsque l’angioplastie est techniquement possible. Et l’avis des patients ?  Il existera, bien sûr, des patients, bon candidats pour la chirurgie, qui malgré les explications très objectives et insistantes de cardiologues interventionnels, refuseront obstinément la chirurgie pour son manque de confort au prix d’une survie plus courte et d’un risque de complications cardiovasculaires plus élevé. Leur consentement doit être très éclairé sur ce point, avec l’objectivité nécessaire du praticien soucieux du pronostic de son patient et non pas aveuglé par la faisabilité technique de l’angioplastie. Conclusion  L’étude SYNTAX n’a pas démontré la non-infériorité de l’angioplastie comparée à la chirurgie dans la revascularisation d’une catégorie majoritaire de patients présentant une sténose du TCG et/ou des lésions pluritronculaires.   L’angioplastie avec les stents TAXUS® des rares lésions simples du TCG apparaît aussi sûre que la chirurgie après 12 mois d’étude. Néanmoins, un suivi à plus long terme est nécessaire.    Il n’est donc pas scandaleux de conclure que la revascularisation par pontage reste le seul traitement validé pour les patients bons candidats pour la chirurgie présentant une sténose du TCG a fortiori complexe ou associée à une atteinte pluritronculaire. Une concertation médicochirurgicale pourrait aider à créer la synergie recherchée pour mieux revasculariser ces patients.

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