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Mise au point

20 juin 2019

Programmation des paramètres de stimulation après une ablation de jonction

Paul BRU, CH La Rochelle

L'ablation de la jonction auriculoventriculaire est historiquement la première application des techniques de destruction par cathéter d'une structure impliquée dans un trouble du rythme cardiaque(1,2). Cette technique palliative reste réservée aux patients très âgés ou en l'absence d'autre solution thérapeutique, mais elle est aussi utilisée pour parfaire l’effet de la resynchronisation chez les patients en fibrillation atriale (figure 1).

Figure 1. Ablation du nœud AV compact : bloc auriculoventriculaire complet obtenu après un rythme jonctionnel actif provoqué par la radiofréquence, puis apparition d'un échappement situé haut à QRS non modifiés. Après 4 décennies d’expérience, on sait que certaines complications secondaires à l’ablation peuvent être évitées par une programmation adéquate du stimulateur. Risque de défaillance hémodynamique • Défaillance aiguë liée au ralentissement brutal de la fréquence cardiaque, diminuant le débit cardiaque avant que le volume d’éjection systolique se soit adapté à ce ralentissement, et se manifestant par un choc cardiogénique ou un oedème pulmonaire. • Défaillance chronique liée à la cardiopathie responsable de la dysfonction ventriculaire, mais qui peut être prévenue en partie par une resynchronisation, ou mieux encore par une stimulation hissienne(3). Risque de tachyarythmie ventriculaire À court terme, un risque de mort subite a été rapporté(2-5). Dans les jours qui suivent l’ablation, des tachycardies ventriculaires polymorphes ont été observées, dont la plupart ont tous les caractères de torsades de pointe. Le ralentissement brutal de la fréquence cardiaque en serait responsable, l’adaptation des périodes réfractaires se faisant avec retard et de façon inhomogène, avec des facteurs iatrogènes favorisants, comme les diurétiques. La responsabilité de la lésion créée par une ablation proche du versant ventriculaire reste hypothétique. Toutes les études publiées ont rapporté un risque de mort subite à moyen et long terme après ablation de la jonction, attribuée essentiellement à l’atteinte ventriculaire gauche, qui peut être aggravée par la désynchronisation. Néanmoins, la comparaison à des patients appariés non traités par ablation n’est pas en défaveur de la technique(6). Particularités de la programmation • Les deux études(7-8) —certes rétrospectives— qui ont évalué l’effet d’une stimulation rapide, ont comparé une fréquence minimale de stimulation postablation réglée à 60 bpm à un réglage à 90 bpm diminué dans les 3 mois suivants. Chez ces derniers, le risque relatif de mort subite était diminué de façon significative, de 2,1 à 0,2 %(7). • En l’absence de recommandations publiées, on vise une fréquence de stimulation minimale d’au moins 80 bpm ; mais devant des fréquences ventriculaires élevées avant l’ablation, ou la constatation d’un allongement et d’une dispersion de l’intervalle QT après la procédure, il ne faut pas hésiter à programmer des valeurs plus hautes, jusqu’à 110 bpm(8,9), ce qui ne supprime pas complètement le risque d’arythmie ventriculaire et justifie donc un monitorage postopératoire pendant 24 à 48 h(10,11). Bien entendu, il ne faut pas oublier de supprimer un hystérésis et une baisse de fréquence nocturne ou au repos(12). Certains algorithmes de contrôle automatique du seuil ventriculaire peuvent aussi provoquer des pauses ventriculaires délétères (figure 2). Figure 2. Stimulodépendance après ablation de jonction atrioventriculaire sur fibrillation atriale paroxystique à conduction rapide (test d'inhibition temporaire). • Sur la base de l’évolution de la repolarisation, on pourrait recommander un retour à une fréquence de stimulation plus habituelle dès le 1er mois. Néanmoins, au vu des études citées précédemment, il est habituel de ne le faire qu’au 3e mois. • À long terme, des précautions doivent être respectées : surveillance de la fonction contractile ventriculaire gauche, pouvant nécessiter une mise à niveau vers une resynchronisation si elle n’avait pas été choisie au départ, et analyse des fonctions « Holter » du stimulateur. Avec certains défibrillateurs, le réglage en mode VVIR est susceptible de raccourcir la longévité de la prothèse si la détection atriale n’est pas supprimée (fonctionnement des algorithmes). • En cas de stimulation hissienne, une électrode ventriculaire droite est conseillée, non seulement pour assurer une stimulation de secours, mais surtout car l’électrode hissienne est sujette à des aléas de détection (électrogramme atrial trop présent et ventriculogramme peu ample). Conclusion Après une ablation de la conduction auriculoventriculaire, il existe un risque postopératoire de choc cardiogénique et surtout de tachycardie ventriculaire polymorphe (en général des torsades de pointe). Ce risque est diminué mais pas complètement supprimé par la programmation d'une fréquence minimale de stimulation élevée, à 80/min, parfois plus haute, adaptée à la fréquence préopératoire et à l'évolution de l'intervalle QT. Le retour à une fréquence plus habituelle peut se faire 3 mois plus tard. Le pronostic à long terme est principalement régi par l'évolution de la fonction ventriculaire gauche.

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