Syndrome d'apnée du sommeil et troubles du rythme cardiaque

Les bradyarythmies Selon les études, elles sont observées dans 20 à 100 % des SAS. Ces constatations doivent être pondérées par le fait que, chez les sujets normaux : – 10 % présentent des pauses sinusales nocturnes > 2 secondes, – 24 % ont une bradycardie < 40 bpm, – 10 % un BAV du 1er degré, – et 6 à 10 % un BAV II type Wenckebach. Cependant, tous les auteurs s’accordent pour affirmer que, dans le SAS, les bradyarythmies sont plus fréquentes et surtout plus sévères. Des décès par bradycardie ont été publiés dans le cadre d’un SAS avec la séquence : apnée, désaturation, bradycardie (Bordier et coll.) (figure 1). Pour agrandir, merci de cliquez sur l'image   Figure 1. Décès d’un patient par bradyasystolie au cours d’un enregistrement polysomnographique pour apnée du sommeil. La ventilation à pression positive (CPAP), très efficace dans la prise en charge des SAS, surtout de type obstructif, paraît avoir un effet très net sur les bradycardies mais moins marqué sur les pauses (Simantirakis et coll.). La place de la stimulation cardiaque est discutée. Dans une étude princeps (Garrigue et coll.) sur 15 patients nous avions établi que la stimulation atriale rapide (overdriving) (figure 2), pouvait avoir un effet favorable sur les bradycardies et également sur les apnées centrales et obstructives. Ces résultats n’ont pas été retrouvés dans deux études récentes qui concernaient uniquement des apnées obstructives.   Figure 2. Effets de la stimulation atriale rapide sur apnées centrales et obstructives (Garrigue et coll. New Engl J Med 2002) sur 15 patients. Quelles que soient les limites de ces études, on doit retenir en pratique que devant une bradycardie à prédominance nocturne un SAS doit être recherché avant toute thérapeutique. S’il est établi la CPAP demeure le traitement de référence dans les formes obstructives en particulier, la stimulation atriale rapide (70–75 bpm) s’adresse aux formes résistantes à la CPAP et aux formes centrales pures en association – selon l’indication – à la resynchronisation biventriculaire (CRT). En effet, dans l’apnée centrale, c’est l’amélioration de l’état hémodynamique qui conduit à l’amélioration du SAS.   Les troubles de l’excitabilité Ils semblent plus fréquents dans les formes sévères du SAS que chez les témoins sans troubles du sommeil significatifs (figure 3). La fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme le plus fréquemment observé (50 % des SAS) contrairement aux arythmies ventriculaires (2 %).   Figure 3. Prévalence des troubles du rythme cardiaque dans le syndrome d’apnée du sommeil sévère (à droite) comparativement à un groupe de patients sans trouble du sommeil (à gauche). La relation entre FA et SAS a été parfaitement établie : 50 % des patients hospitalisés pour FA présentent un SAS alors que l’incidence est < 30 % chez les patients tout-venant. Le rôle associé de la surcharge pondérale, de l’hypertension artérielle et du diabète est parfaitement bien démontré. Les troubles du rythme ventriculaire sont plus fréquemment observés dans les SAS de type central, ce qui met en évidence le rôle important de la dysfonction ventriculaire gauche dans la genèse de ces arythmies. Pour le dépistage, l’enregistrement des potentiels tardifs ventriculaires (PTV) est sans intérêt. Un sous-décalage du segment ST nocturne est fréquemment observé chez les patients atteints de SAS et présentant des troubles du rythme ventriculaire, ce qui évoque un possible substrat intermittent de type ischémique, probablement lié à la désaturation et à l’hypoxie. Enfin, les patients atteints de SAS et d’arythmie ventriculaire présentent un accroissement de la turbulence de la fréquence cardiaque et de la dispersion de l’intervalle QTc, ce qui plaide en faveur du rôle d’un déséquilibre du système nerveux autonome en tant que faveur favorisant les arythmies ventriculaires dans le SAS. Chez les patients porteurs d’un défibrillateur automatique (ICD), le SAS est extrêmement fréquent (45 %) et plutôt de type central. Il ne semble pas avoir d’influence sur les déclenchements du défibrillateur. La CPAP diminue l’irritabilité ventriculaire de façon très significative.   Conclusion   Les arythmies cardiaques sont fréquemment observées dans le SAS qu’il soit central ou obstructif. Cependant, des études épidémiologiques plus précises sont indispensables pour une meilleure discrimination entre « normal » et « anormal ». Face à des bradycardies nocturnes sévères ou à des arythmies atriales ou ventriculaires réfractaires au traitement médical, le diagnostic de SAS doit être envisagé car la CPAP peut avoir un effet favorable sur ces arythmies, en particulier en cas de SAS obstructif. Dans les SAS centraux, c’est l’amélioration de l’hémodynamique qui est l’élément fondamental pour le traitement du SAS et des arythmies associées. C’est dans ce cadre que la stimulation atriale associée à la CRT peut jouer un rôle fondamental dans la prise en charge.