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Études

17 fév 2004

Les grands essais de 2003 dans l'hypertension artérielle - SCOPE - The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly

M. AZIZI, HEGP, Paris

L’objectif de cet essai était d’évaluer les effets d’un antagoniste des récepteurs AT1, le candésartan, sur la survenue des événements cardio-vasculaires majeurs, comparativement au placebo. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les effets de l’antagoniste de l’angiotensine II (ARA II) sur les fonctions cognitives.

Méthodes • L’essai a inclus des patients des deux sexes, âgés de 70 à 89 ans, ayant une PAS comprise entre 160 et 179 mmHg et/ou une PAD comprise entre 90 et 99 mmHg. • Chez les patients ayant un traitement antihypertenseur préalable, celui-ci a été modifié pour une dose standardisée d’hydrochlorothiazide de 12,5 mg/j. Après 1 à 3 mois, si la PA restait comprise entre 179-160/90-99 mmHg, les patients étaient randomisés pour recevoir soit du candésartan 8 mg soit un placebo : - après 1 mois de traitement, la posologie du candésartan ou du placebo était doublée si la PAS restait > 160 mmHg ou si la réduction de PA était < 10 mmHg, ou si la PAD restait > 85 mmHg ; - après 3 mois, si les chiffres de PA restaient > 160/90 mmHg, tout antihypertenseur pouvait être ajouté, à l’exception d’un IEC ou d’un ARA II. • Les 3 964 patients inclus et randomisés dans les deux groupes avaient des caractéristiques cliniques identiques : 64 % des patients étaient de sexe féminin, leur PA était en moyenne de 166/90 mmHg, 30 % avaient une hypertension systolique isolée, 52 % étaient déjà traités et 21 % avaient plus de 80 ans. • La dose moyenne de candésartan utilisée pendant l’étude a été de 11 ± 4 mg administrée en 1 prise par jour. Dans le groupe témoin, seuls 16 % des patients sont restés sous placebo et 84 % ont reçu un traitement antihypertenseur actif (18 % sont restés sous la faible dose d’hydrochlorothiazide et 66 % ont reçu d’autres antihypertenseurs). Il est à noter que 8 % des patients du groupe candésartan ont reçu un IEC ou un ARA II. Résultats • Après un suivi moyen de 3,7 ans, la baisse de PA dans le groupe candésartan a été de 22/11 mmHg comparativement à 18/9 mmHg dans le groupe témoin, en faveur du candésartan (p < 0,001). • Il n’a pas été observé de différence significative en termes de survenue du critère principal d’évaluation (premier événement cardio-vasculaire, décès cardio-vasculaire, IdM non mortel ou AVC) entre les deux groupes puisque la RRR a été de 10,9 % (IC 95 % : – 6 à 25 % ; p = 0,19). • En revanche, le risque d’AVC non mortel a été plus bas dans le groupe candésartan que dans le groupe témoin, mais le niveau de PA atteint sous traitement était significativement différent : réduction de 27,8 % des AVC non mortels (IC 95 % : 1,3 à 47,2 ; p = 0,04). • Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes concernant les IdM mortels ou non, les AVC mortels et la mortalité cardio-vasculaire ou globale. L’incidence des nouveaux cas de diabète a été de 4,2 % dans le groupe candésartan comparativement à 5,3 % dans le groupe témoin. Le candésartan n’a pas influé sur les fonctions cognitives. • Il n’y a eu aucune différence en termes de tolérance entre les deux stratégies thérapeutiques. En conclusion Cet essai, qui était prévu à l'origine comme un essai comparatif du candésartan versus placebo, s'est transformé en un essai de comparaison de deux stratégies thérapeutiques. À nouveau, il met en évidence l'importance du contrôle tensionnel obtenu sous traitement chez des patients âgés. Ainsi, une différence minime de PA de 3,2/1,6 mmHg en faveur du traitement à base de candésartan s'accompagne d'une réduction très significative de la survenue d'AVC. En moyenne, le contrôle tensionnel a été correct au cours de cet essai à condition d'utiliser une plurithérapie antihypertensive. Un effet bénéfique du blocage des récepteurs AT1 ? Il est possible que l’effet bénéfique du candésartan ne soit pas uniquement lié à la plus grande diminution de la PA mais qu’il relève aussi de l’antagonisme des récepteurs AT1. En effet, l’essai LIFE a montré que le losartan était plus efficace que l’aténolol (à contrôle tensionnel identique) pour réduire les AVC chez les hypertendus, en particulier diabétiques. En revanche, un des objectifs secondaires de l’étude SCOPE n’a pas été atteint : malgré une baisse importante de la PA dans les deux groupes, les fonctions cognitives des patients âgés ont été peu ou pas modifiées. Il est à noter que l’incidence des démences était extrêmement faible, beaucoup plus faible que ce qui était attendu dans cette catégorie d’âge. Les fonctions cognitives se sont donc maintenues sans modification tout au long du traitement. Les deux régimes thérapeutiques ont été parfaitement tolérés.

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