L’essentiel en hypertension : rétrospective de 2024

Épidémiologie   L’équipe de Santé publique France avec Valérie Olié nous avait appris l’année dernière qu’en France, il y avait 17 millions d’hypertendus adultes, que la moitié des hypertendus ne le savait pas, et que seul un patient hypertendu sur deux traités était aux objectifs tensionnels. Cette même équipe a récapitulé l’épidémiologie des facteurs de risque cardiovasculaire (CV), dont l’hypertension artérielle (HTA) fait partie et elle rappelle que l’HTA est le premier des facteurs de risque CV devant l’augmentation du LDLcholestérol, le diabète ou l’obésité. HTA est responsable de 380 000 hospitalisations et de 56 000 décès en France(1). Au niveau mondial, dans une étude du Lancet, l’élévation de la pression artérielle systolique (PAS) est passée du 4e au 2e rang des facteurs de risque CV derrière la pollution dans le monde(2).   La mesure de la pression artérielle : tout part de là   Les recommandations européennes de 2021 (traduites et disponibles sur notre site Internet en accès libre SFHTA.eu) rappellent que la mesure de la pression artérielle (PA) doit s’effectuer en position assise et non couchée, les deux pieds sur le sol, le bras posé à hauteur du cœur sur une table, après 5 minutes de repos, avec trois mesures effectuées et le calcul de la moyenne des deux dernières mesures en consultation. C’est la même position qui doit être adoptée pour effectuer l’automesure tensionnelle. La position du bras semble essentielle comme cela est démontré dans un essai en crossover randomisé chez 133 adultes : en effet, laisser pendre le bras pour faire cette mesure de la PA ou poser son bras sur les genoux est responsable d’une mesure surestimée pour la systolique de l’ordre de 4 à 6,5 mmHg ; il est donc important de rappeler de poser le bras sur la table (figure 1)(3). Une enquête américaine chez des hypertendus âgés en moyenne de 58 ans, dont la moitié de femmes révèle que si la mesure est bien réalisée assise dans 90 % des cas, avec un brassard adapté dans 77 % des cas, en revanche, seul un quart des patients effectue la moyenne des différentes mesures comme demandé et seuls 15 % sur les mesures le matin et le soir(4) ! L’automesure tensionnelle peut donc rapidement devenir chronophage pour le médecin obligé de faire les calculs, ou pas… les nouvelles recommandations de l’ESC 2024 disent cependant qu’il est possible de faire deux mesures le matin et deux mesures le soir pendant 7 jours et au minimum 3 jours, ce qui fait dire à certains que seules 12 mesures suffiraient pour évaluer le contrôle tensionnel… il est également rappelé qu’il est nécessaire d’utiliser un appareil validé et que le marquage CE seul ne suffit pas : les appareils validés sont disponibles sur le site « STRIDE BP » en accès libre qui répertorie les types d’appareils d’automesure utilisables, mais aussi les appareils validés par exemple chez la femme enceinte. Ce site doit être consulté par les médecins, mais surtout par des patients informés, puisqu’ils se procurent les appareils sans même en parler à leur médecin, et enfin, par les pharmaciens. Figure 1. Méthode de mesure de la pression artérielle au cabinet ou en automesure.   Les recommandations ESC 2024 sur l’hypertension artérielle(5)   Publiées au mois d’août dernier, elles succèdent à celle de l’ESH 2023 et apportent plusieurs éléments nouveaux.   Le dépistage Il est rappelé qu’un dépistage opportuniste de l’HTA est souhaitable dans la population générale : en effet trop de patients hypertendus ne le savent pas. Chaque visite est l’occasion de dépister et si les valeurs de PA sont < 120/70 mmHg avant 40 ans, en l’absence d’autres facteurs de risque CV, un nouveau dépistage est recommandé trois ans plus tard. Au-delà de 40 ans ou en cas de facteurs de risque cardiovasculaires, ce dépistage peut être rapproché tous les ans.   Le stade de la pression artérielle élevée La définition de l’HTA fort heureusement n’est pas différente entre les deux recommandations 2023 et 2024 avec des chiffres considérés comme pathologiques au-delà de 140/90 mmHg au cabinet médical, et une confirmation de cette élévation est souhaitable en ambulatoire. Une nouvelle catégorie est créée : celle de l’hypertension artérielle élevée définie par des valeurs de PAS entre 120 et 139 mmHg et de PAD entre 70 et 89 mmHg. Une fois le diagnostic de PA élevée suggéré au cabinet médical, une confirmation ambulatoire est parfois souhaitable. Avec la création de cette catégorie, les seuils à retenir en automesure tensionnelle et en MAPA changent (tableau 1).   Chez tous les hypertendus, mais en particulier à ce stade, une évaluation du risque CV est indispensable pour définir la stratégie thérapeutique ultérieure. Si les facteurs de risque CV classiques sont évoqués comme le diabète, le tabagisme, des antécédents CV qui placent le patient dans un risque au-delà de 10 %, d’autres facteurs de risques dits « modifieurs » sont à prendre en compte dans l’évaluation de ce risque, comme le statut de la femme pendant la grossesse (hypertension gravidique, prééclampsie, accouchement prématuré, fausse couche à répétition, enfant mort-né…), mais aussi d’autres facteurs tout aussi importants parmi lesquels la défavorisation, les maladies auto-immunes, les maladies mentales sévères, ou des antécédents CV familiaux précoces. L’utilisation du score calcique, de doppler à la recherche de plaques fémorales carotidiennes, des valeurs de troponine ou de NT-pro BNP et la mesure de la vitesse de l’onde de pouls permettent également de reclasser le risque du patient. Dans tous les cas de figure, la stratégie s’appuie sur les mesures hygiénodiététiques dans un premier temps et après trois mois si le risque > 10 % ET que les PA restent > 130/80 mmHg, un traitement pharmacologique de l’hypertension peut être envisagé.   Une autre nouveauté tient au bilan initial de l’HTA Il comprend, outre les données classiques, une mesure de la TSH et de la calcémie. Les dosages de rénine et de l’aldostérone sont pour la première fois re commandés chez tous les adultes avec une HTA, non seulement chez ceux qui présentent des signes et des symptômes en faveur d’une hypertension secondaire (crampes liées à une hypokaliémie par exemple), mais également chez tous les patients qui ont une HTA confirmée. La méthode pour le faire n’est pas détaillée, mais il est suggéré de l’envisager chez les patients sevrés des médicaments interférents, mais aussi non sevrés. La prise en compte des médicaments interférents est indispensable (tableau 2).   La stratégie thérapeutique Elle repose en premier lieu sur les mesures hygiéno-diététiques avec des apports sodés maîtrisés, là, rien de nouveau, mais l’accent émis sur les apports en potassium qu’il faut privilégier dans une population de toute façon carencée, en favorisant les apports par les fruits et les légumes, mais en envisageant aussi une supplémentation par le biais des sels enrichis en potassium, bien entendu à condition de prendre en compte la fonction rénale. La société française d’hypertension artérielle (SFHTA) a élaboré une prise de position et décrit comment apporter du potassium chez l’hypertendu (en accès libre sur notre site). L’équipe Santé publique France rappelle que 655 000 personnes adultes en France seraient hypertendues du fait d’une consommation d’alcool excédant une moyenne de 10 verres par semaine, d’où l’importance d’aborder cet aspect en consultation ; avec une recommandation encore plus stricte que par le passé, puisque l’abstinence à l’égard de l’alcool est la voie désormais privilégiée pour optimiser l’état de santé(6)… Une limitation des boissons sucrées est la règle, en particulier chez les adolescents, car elles peuvent majorer la PA. Le sevrage tabagique et l’activité physique, 150 minutes par semaine avec 75 minutes d’activité physique vigoureuse sur 3 jours, sont également conseillés. Chez la plupart des patients, la PAS cible sous traitement médical est comprise entre 120 et 129 mmHg, mais à condition que le traitement soit bien toléré par le patient. D’une façon générale, le traitement initié sera une bithérapie à faible dose, de préférence une bithérapie fixe pour faciliter l’observance qui combine soit un IEC ou un ARA2 avec un inhibiteur calcique dihydropyridine et un diurétique thiazidique ou apparenté. Il faut aller fort et il faut aller vite et une réévaluation du contrôle tensionnel est de préférence à effectuer à un mois avec comme objectif un contrôle de la PA sur trois mois. En cas d’échec du traitement, une trithérapie à faibles doses utilisant les mêmes classes thérapeutiques est ainsi préconisée, de préférence des thérapies fixes qui ne sont pas toutes disponibles dans les pays concernés, et notamment la France au moment de la rédaction de cet article. Les bêtabloquants, contrairement aux recommandations de l’ESH 2023 ne sont utilisables qu’en 3e intention après la spironolactone à moins d’une indication additionnelle (angor, post-infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque à FE réduite…) ou d’une contre-indication aux autres classes, cela en raison d’une moindre efficacité sur l’AVC et d’une moindre persistance du traitement. En cas d’inefficacité de la trithérapie à faible dose, une trithérapie à la dose maximale tolérée est recommandée (figure 2). En cas d’HTA apparemment résistante, il est recommandé avant d’adapter le traitement de se préoccuper de l’observance thérapeutique et, dans les pays qui en disposent, d’effectuer des dosages des médicaments. Il faut dire que ces dosages ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie en ville, ce qui n’en facilite pas la prescription. Figure 2. Traitement pharmacologique de l’hypertension d’après les recommandations ESC 2024.   Différentes populations sont envisagées pour adapter le traitement antihypertenseur et il est à noter qu’il n’y a pas de chapitre dédié spécifiquement à la femme autrement que celui de la femme enceinte. Chez les personnes de plus de 85 ans avec une hypotension orthostatique, une faible espérance de vie et considérés comme fragiles, la décision doit être personnalisée et la cible de pression artérielle moins stricte et adaptée : ainsi, chez le patient âgé à haut risque CV, l’initiation du traitement ne s’envisage qu’à partir de 140/90 mmHg et la méthode ALARA est préconisée, l’acronyme signifiant as low as reasonably achievable. Dans tous les cas, le patient est associé à la décision.   Dans la littérature cette année   La chronothérapie Après les résultats négatifs de l’étude TIME en 2022, elle est à nouveau battue en brèche après la communication à l’ESC des deux études BedMed et BedMedFrail qui regroupent 3 357 patients pour la première et 776 patients pour la seconde : la moitié de la population a reçu les médicaments le matin et l’autre moitié le soir sur une durée de 1 à 5 ans. Il n’y a pas de différence sur la survenue des événements CV majeurs dans les deux groupes de patients : chez les patients les plus jeunes, 9,7 % d’événement lors d’une administration au coucher contre 10,3 % d’événements lors d’une administration le matin sans différence significative. Dans la seconde étude chez des patients très âgés et très altérés (âge moyen 88 ans et 86 % de patients atteints de démence), il n’y avait pas de différence non plus sur les événements CV majeurs bien que plus nombreux à cet âge, après un an de suivi de l’ordre de 41 % dans les deux groupes. Les auteurs concluent en disant que la sécurité liée à l’administration des médicaments antihypertenseurs le soir chez des patients non glaucomateux est ainsi démontrée, mais qu’il n’y a pas de bénéfice additionnel sur le pronostic CV à les donner le soir. Finalement, l’administration des médicaments doit être prescrite après discussion avec le patient au moment où il l’oubliera le moins… la publication est attendue.   La trithérapie fixe Elle est utile chez les patients polymédiqués puisqu’elle permet une augmentation de l’observance et de la persistance des traitements. Elle sera a priori indiquée en France en relais d’une trithérapie libre et plusieurs dosages devraient être disponibles. Cependant, certains auteurs ont franchi le pas et ont testé la trithérapie à faible dose lors de l’initiation traitement. Dans un essai sur 295 patients suivis quatre semaines, la PAS ambulatoire, le jour baisse de l’ordre de 7 à 8 mmHg et la PAD de 4 à 5,5 mmHg versus placebo, différence significative(7). Un autre essai sur 1 385 participants répartis en quatre groupes et suivis 12 semaines démontre la plus grande efficacité d’une trithérapie faible dose combinant le telmisartan l’amlodipine et l’indapamide par rapport à toutes les bithérapies combinées sur la PA, et cela sans arrêt de traitement lié aux événements indésirables statistiquement significatifs(8). Mais nous n’en sommes bien entendu pas là en France… La trithérapie fixe étant disponible en Italie, des études ont été menées et ont montré que le coût lié à la trithérapie fixe est plus faible que celle liée à la trithérapie libre et cela est dû sans doute à la réduction des hospitalisations toute cause, observée sous trithérapie fixe. C’est un argument de poids pour nos décideurs économiques.   La dénervation rénale Celle-ci a fait l’objet de plusieurs consensus et recommandations américains et européens avec, cette année, la publication d’un consensus d’expert français sous l’égide de plusieurs sociétés savantes dont les sociétés françaises d’hypertension artérielle, de cardiologie, de radiologie, mais pas seulement(9). Les recommandations européennes pour la première fois citent la dénervation rénale comme étant un traitement de pratique clinique (et plus seulement de recherche) indiqué dans l’HTA résistante, ou chez des patients avec une HTA non contrôlée et un risque cardiovasculaire élevé recevant moins de trois médicaments antihypertenseurs. Ils rappellent qu’il s’agit d’une décision médicale partagée après réunion multidisciplinaire, mais aussi du fait d’un manque de démonstration de son innocuité de son bénéfice, la dénervation rénale n’est pas recommandée en première ligne du traitement d’hypertension artérielle et n’est pas recommandée non plus chez les patients ayant un DFG < 40 mL/min ou une cause secondaire d’hypertension artérielle. Une revue systématique et une méta-analyse démontrent en compilant toutes les études disponibles avec les différents cathéters que la dénervation rénale permet une baisse de la PAS/PAD des 24 heures de 4,4/2,6 mmHg par rapport à la procédure sham. Elle montre surtout sur un suivi jusqu’à trois ans la sécurité d’utilisation de la technique dans des centres entraînés(10). On rappellera cependant qu’en France, l’indication de la dénervation rénale doit faire l’objet d’une validation par un Centre d’excellence en hypertension artérielle ou par un Blood Pressure Clinic et que le remboursement n’est octroyé que chez les patients non contrôlés malgré un traitement bien conduit incluant au moins une quadrithérapie antihypertensive et sans HTA secondaire. Nous avons créé un onglet spécifique où les fiches de RCP, la fiche d’information patient, et les différentes publications sont disponibles en accès libre sur notre site SFHTA.eu.   Hypertension dans les populations spécifiques Un travail rappelle tout l’intérêt de prendre en charge les désordres hypertensifs de la grossesse au moyen de technologies innovantes avec la télémédecine, le télésuivi, l’apprentissage du patient à s’autogérer pour éviter les réadmissions et les événements indésirables à court terme(11). Un travail insiste sur l’importance de la première année de suivi du post-partum chez les patientes ayant fait une HTA gravidique, car la trajectoire de la PA fournit d’importantes informations sur le risque CV dans cette situation. Il suggère aussi d’éviter l’inertie thérapeutique et de traiter les femmes qui restent hypertendues après l’accouchement(12). La prise en charge de l’HTA est un enjeu de Santé publique crucial en Afrique subsaharienne avec un nombre de patients contrôlés très faible une majorité d’hypertendus sous monothérapie, en général un inhibiteur calcique avec une exposition à la survenue d’événements CV importante. Dans un essai randomisé mené au Nigeria chez 300 patients non contrôlés sous monothérapie ou non traités, l’utilisation d’une trithérapie à faible dose a été comparée à une prise en charge step by step avec une augmentation progressive des traitements(13). Après six mois, la baisse de la PA ambulatoire est significativement plus importante chez les patients sous trithérapie faible dose que chez ceux bénéficiant de la prise en charge habituelle. Cet essai offre un espoir dans l’amélioration du contrôle tensionnel, à condition que ces molécules soient disponibles à des prix accessibles… Chez la personne âgée, fragile, les cibles tensionnelles doivent être adaptées : toutefois, cela ne veut pas dire faire preuve d’inertie thérapeutique : un travail récent a montré chez 215 547 patients que l’exposition au traitement antihypertenseur était inversement associée au risque de démence(14). Il faut toutefois être prudent lors de l’introduction d’un traitement chez les patients âgés non traités, a fortiori victimes de démence ou qui ont des PAS très élevées, puisque l’initiation de traitement étudiée dans une cohorte de 64 710 patients a provoqué une augmentation du risque de fracture multipliée par 2,42. Il s’agissait de fractures non traumatiques de l’humérus, de la hanche, du pelvis, du radius ou de l’ulna dans les 30 jours suivant l’initiation d’un nouveau médicament antihypertenseur. On donnera les chiffres pour se faire une idée : sur 12 942 patients traités, 46, soit 5,4 %, ont été victimes d’une fracture tandis que, dans le groupe contrôle sur 51 768 patients, ce nombre est de 56, soit 2,2 % de l’effectif. Le risque de chute grave avec hospitalisation et passage aux urgences était également augmenté(15).   L’approche multidisciplinaire pour améliorer le contrôle tensionnel Elle a déjà été évaluée en impliquant les pharmaciens, par exemple, mais aussi des infirmières de pratique avancée. Dans un essai randomisé mené en Chine qui regroupe environ 30 000 patients âgés de moins de 60 ans, la prise en charge multidisciplinaire après 48 mois de suivi s’est traduite, non seulement par une baisse des PA, mais également par une réduction des événements CV de 25 % et de la mortalité totale de 10 % par rapport à la prise en charge classique. La tolérance était acceptable avec quand même plus d’hypotension dans le groupe interventionnel, mais sans chute et sans syncope. Il faut cependant préciser que les patients avaient un risque CV faible et l’applicabilité à d’autres populations se pose(16). Néanmoins, c’est une pierre apportée à l’édifice pour favoriser la prise en charge multidisciplinaire en France et déjà en cours dans d’autres pays.   Données préliminaires pour conclure Le zilébésiran, un petit ARN interférent (siRNA) expérimental contre l’hypertension, administré par voie sous-cutanée, a fait l’objet l’année dernière d’une communication sur sa sécurité d’utilisation. Cette molécule qui bloque la synthèse d’angiotensinogène hépatique s’administre tous les trois mois à 6 mois. L’essai KARDIA-1 de phase 2 en double insu, a étudié l’efficacité de plusieurs doses de médicaments de 150 à 600 mg tous les 3 à 6 mois versus placebo sur la PAS ambulatoire des 24 heures versus baseline. Après trois mois de traitement, une baisse de 7,3 à 10 mmHg est constatée dès 150 mg tous les 6 mois. Les principaux effets indésirables sont liés à des réactions au point d’injection ou à une hyperkaliémie modérée(17). Le plan de développement se poursuit.   EN PRATIQUE   • Une actualité foisonnante qui oblige à faire des choix. • Des perspectives thérapeutiques encourageantes avec de nouvelles classes thérapeutiques en développement et une stratégie codifiée et balisée par les recommandations actualisées. • Reste à les faire connaître et surtout à les mettre en pratique sur le terrain… Lien d’intérêts : Amgen, AstraZeneca, Boehringer, Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi, Servier (www.transparence-sante.gouv.fr)