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Rythmologie et rythmo interventionnelle

15 avr 2020

BAV 2/1 : BAV II Mobitz 1 ou Mobitz 2 ?

Laurent ROSIER, Groupe ADRIS Lyon – Clinique de la Sauvegarde (Ecully), Infirmerie Protestante (Caluire) et Médipôle (Villeurbanne)

Observation : Patiente de 72 ans vue en consultation systématique, asymptomatique, avec découverte d’une bradycardie à 40/min. ECG en consultation (figure 1).

Figure 1. Électrocardiogramme : BAV 2/1. Définition du BAV 2/1 On parle de bloc atrio-ventriculaire 2/1 lorsque la conduction des oreillettes vers les ventricules se fait sur un ratio 2 oreillettes pour 1 ventricule. L’intervalle PR des oreillettes conduites est constant et le rythme atrial est régulier ou très rarement pseudorégulier en cas d’arythmie sinusale ventriculophasique. En l’absence d’exploration électrophysiologique, le niveau de bloc, intra-nodal ou infra-nodal, ne peut être affirmé avec certitude mais peut être suspecté à l’aide d’arguments indirects sur l’électrocardiogramme et par modulation du système nerveux autonome. Les diagnostics de BAV II Mobitz 1 et de BAV II Mobitz 2 reposent sur des critères ECG bien établis, indépendamment du niveau anatomique du bloc, nécessitant au moins deux ondes P conduites successives(1). Le BAV II Mobitz 1 peut être intra-nodal ou infra-nodal alors que le BAV II Mobitz 2 est toujours infra-nodal. Parler de BAV 2/1 Mobitz 1 ou Mobitz 2 n’a donc pas réellement de sens, le BAV 2/1 devant plutôt être considéré comme une troisième sous-catégorie du BAV II. Comment suspecter de manière non invasive le niveau du bloc ? • Sur l’électrocardiogramme : – largeur des QRS : fin en faveur d’une origine intra-nodale, large en faveur d’une origine infranodale ; – intervalle PR : PR < 160 ms en faveur d’une origine infranodale, PR > 300 ms en faveur d’une origine nodale ; – présence de Wenckebach avant ou après le passage en BAV 2/1 en faveur d’une origine nodale. • Modulation du système nerveux autonome : – le tonus parasympathique a un effet dépressif plus important sur le noeud sinusal (effet bradycardisant) et sur le nœud atrioventriculaire (allongement du temps de conduction) que sur le système His-Purkinje qui peut alors être sorti de sa période réfractaire ; – adénosine ou manoeuvre vagale (massage sino-carotidien) : aggravation du bloc en faveur d’une origine intranodale, amélioration du bloc en faveur d’une origine infranodale ; – le tonus sympathique accélère le rythme cardiaque et la conduction atrio-ventriculaire sans effet sur le système His-Purkinje ; – vagolytique (atropine), agoniste b1-adrénergique (isoprotérénol) ou exercice : l’amélioration du bloc en faveur d’une origine intra-nodale, aggravation du bloc en faveur d’une origine infra-nodale (tableau). Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer ? • Extrasystole atriale bigéminée non conduite. • Écho nodale. • Tachycardie atriale avec conduction 2/1. Qu’est-ce que l’arythmie sinusale ventriculophasique ? L’arythmie sinusale ventriculophasique se caractérise par une variation de l’intervalle PP en relation avec le QRS dans les BAV II et III. L’intervalle PP encadrant le QRS est plus court que celui sans QRS. De mécanisme incertain, deux hypothèses sont évoquées pour expliquer l’augmentation de l’automaticité du noeud sinusal : – le stretch mécanique du nœud sinusal lors de la contraction ventriculaire(3) ; – l’augmentation du flux sanguin dans l’artère du nœud sinusal lors de la contraction ventriculaire(4). Sur l’ECG de départ, le PR court et le bloc de branche gauche étaient en faveur d’une origine infra-nodale. À noter une arythmie sinusale ventriculophasique (figure 2), l’intervalle PP encadrant le QRS étant de 720 ms et celui sans QRS de 760 ms. Figure 2. Électrocardiogramme : arythmie sinusale ventriculophasique. La patiente a bénéficié d’une exploration électrophysiologique (figure 3) confirmant une origine infra-nodale conduisant à l’implantation d’un pacemaker double chambre. Figure 3. Exploration électrophysiologique : bloc infra-hissien 2/1. En pratique Devant un BAV 2/1, la question à se poser n’est pas de savoir s’il s’agit d’un BAV II Mobitz 1 ou d’un BAV II Mobitz 2 mais de déterminer le niveau du bloc, intra-nodal ou infra-nodal, principal élément qui va impacter la prise en charge thérapeutique du patient. L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts en rapport avec cet article.

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