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Rythmologie et rythmo interventionnelle

01 déc 2017

Défibrillateurs automatiques externes : où en sommes-nous en 2017 ?

Clémence DELHOMME, Éloi MARIJON, Xavier JOUVEN, Nicole KARAM, Centre d’expertise Mort Subite ; Département de cardiologie, Hôpital européen Georges Pompidou ; Université Paris Descartes

La mort subite constitue un véritable problème de santé publique. On compte environ 400 000 décès annuels par mort subite aux États-Unis et 300 000 en Europe, représentant plus de la moitié de la mortalité cardiovasculaire. Malgré les avancées de la recherche et les investissements des services publics, le taux de survie des arrêts cardiaques (ACR) extrahospitaliers ne dépasse pas 8 %. Plusieurs mesures ont été mises en œuvre afin d’améliorer la survie des patients ayant un ACR. Parmi celles-ci, l’utilisation du défibrillateur automatique externe (DAE) par les témoins a clairement démontré son efficacité. Cependant, et malgré la parution d’une loi en 2007 autorisant l’utilisation des DAE par le grand public en France, l’usage du DAE par la population en cas d’ACR reste faible, n’atteignant pas les 2 % dans Paris et la Petite Couronne(1).

Plusieurs éléments pourraient expliquer la faible utilisation du DAE par les témoins des ACR. Une première explication réside dans le nombre de défibrillateurs disponibles dans la région où a lieu l’ACR. Dans une étude analysant le taux de déploiement des DAE sur le territoire français, nous avons observé d’importantes disparités en fonction des départements avec une densité variant entre 3 et 3399 défibrillateurs pour 100 000 habitants pour 1 000 km2. Nous avons également observé une forte association entre la densité de DAE et le taux de survie. En effet, dans les régions présentant une plus faible densité de DAE, le taux de survie était de 8 %, contre 18 % dans les régions à plus forte densité de DAE, soit une différence de plus de 125 %(2). D’autre part, l’accessibilité et la connaissance de leurs emplacements par les témoins présents sur le site d’ACR sont d’autres éléments majeurs afin d’améliorer le taux d’utilisation des DAE. Les dernières recommandations européennes préconisent l’installation de DAE sur les lieux où un ACR est survenu dans les cinq dernières années. Le défaut de cette stratégie est qu’elle conduirait à terme à un nombre croissant et illimité de DAE, sans nécessairement réduire la distance entre les ACR et les DAE. De plus, les témoins seraient incapables de connaître intuitivement l’emplacement des DAE, ce qui mènerait à la perte d’un temps précieux à la recherche des DAE. Nous avons testé à Paris deux autres stratégies pour diminuer la distance entre le lieu potentiel de survenue d’un ACR et le lieu d’installation d’un DAE. La première consistait à installer les DAE à une distance régulière allant de 200 et 2 000 mètres, alors que la deuxième consistait à installer les DAE systématiquement dans des lieux connus et faciles d’accès : stations de métro, pharmacies, mairies, postes, ou stations Vélib®. En comparant ces différentes stratégies, pour un même nombre de DAE installés, la distance entre DAE et lieu d’ACR était plus faible dans la stratégie d’installation dans un lieu public bien défini. Les stations Vélib® offraient le meilleur rapport coût/bénéfice en termes de distance entre ACR et DAE pour un nombre de DAE donné (tableau). Elles avaient en plus l’avantage d’être facilement repérables et ouvertes à toute heure, ce qui offre encore un avantage par rapport aux DAE déployés dans les écoles ou dans les entreprises, fermées pendant les périodes non ouvrables, menant à des taux d’utilisation de DAE encore plus bas en dehors des heures ouvrables(2,3). La disponibilité et l’accessibilité des DAE ne constituent pas le seul frein à la généralisation de leur utilisation. En effet, la présence de témoins initiés à la réanimation cardio-pulmonaire et à l’intérêt de l’utilisation des DAE est un élément clé qui reste à améliorer. Comme le soulignent les recommandations américaines et européennes, les mesures primordiales devant un ACR consistent à le reconnaître le plus rapidement possible et dès lors, appeler les secours et entreprendre une réanimation, en association avec l’utilisation du DAE. Ainsi, la formation de la population aux premiers secours et au DAE constitue une stratégie primordiale à l’amélioration de la survie des patients ayant un ACR. Nous avons montré, qu’en plus de la différence de densité des DAE entre les départements français, le taux de formation aux premiers secours de la population varie considérablement. La proportion de personnes ayant déjà reçu une formation aux premiers secours varie ainsi de 6 955 à 36 636 habitants pour 100 000 personnes selon les régions françaises. Là encore, le taux de survie augmentait avec le taux d’éducation aux premiers secours, avec une survie de 5 % dans les régions avec un faible taux d’éducation aux premiers secours, contre 21 % dans celles avec un taux plus important, soit une différence de plus de 316 %. Fait remarquable, le taux de survie était particulièrement élevé dans les zones combinant une densité élevée de DAE et de personnes éduquées aux premiers secours, atteignant même les 23 %, contre 5 % dans les régions à faible densité de DAE et faible taux d’éducation (figure)(3). Figure. Variation du taux de survie en fonction de la densité de DAE et du taux de formation aux premiers secours (Karam et al., Resuscitation 2017). En pratique   L’utilisation du DAE a une place fondamentale dans l’amélioration de la survie lors d’ACR. Néanmoins, son utilisation reste faible en pratique. Une amélioration tant quantitative que stratégique de son déploiement est nécessaire afin d’augmenter son taux d’utilisation. Enfin, la formation de la population aux premiers secours et à l’utilisation du DAE est primordiale et demeure l’une des mesures les plus efficaces pour améliorer la survie en cas d’ACR.

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