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Histoires légales

15 oct 2019

Les infections nosocomiales - Épisode 1

Laurent CASBAS, Expert près le Cour d'Appel de Toulouse – Chirurgien vasculaire, Centre de chirurgie thoracique, vasculaire et endocrinien, Clinique Rive Gauche, Toulouse, Jean-Marc GANDOIS, Expert près la Cour d’Appel de Toulouse – bactériologiste, No

Les infections nosocomiales font partie de ces complications fréquentes qui entraînent de nombreux recours judiciaires.
Ainsi, si le plus souvent le praticien perçoit souvent la survenue de cette complication, a fortiori quand elle est grave, comme un échec, le patient la ressent lui comme une faute du praticien et n’hésite plus à intenter une procédure. Il est apparu important d’attirer l’oeil du praticien sur les éléments de prise en charge qui seront soigneusement examinés lors de l’expertise médicolégale. En introduction, rappelons que l’infection nosocomiale est fréquente. Si cette fréquence varie en fonction du type de chirurgie, d’intervention ou de patient, un simple chiffre est rappelé et accessible à tous. La surveillance globale agrégée sur l’enquête ISO d’incidence en taux agrégé en chirurgie cardiaque et vasculaire en 2017 retrouve un taux de 0,74 % sur la région Nouvelle Aquitaine sur plus de 4 000 interventions réalisées.
Il faut, par ailleurs, signaler l’évolution des définitions de ces infections ainsi que le cadre juridique qui les entoure.

Si on a longtemps parlé d’infections nosocomiales, on parle plus volontiers aujourd’hui d’infections associées aux soins. Le Comité technique des infections nosocomiales (CTIN) définit en 1999 une infection comme nosocomiale « si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital. Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales, les infections survenues dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant, dans l’année qui suit l’intervention ». Cette définition a été actualisée en mai 2007 au profit des infections associées aux soins (IAS). « L’infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’un implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique dans l’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause. » Le CTIN rajoute des compléments d’interprétation : « L’infection associée aux soins (IAS) englobe tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large. L’IAS comprend l’infection nosocomiale, au sens de contractée dans un établissement de santé, et couvre également les soins délivrés en dehors des établissements de santé. Le critère principal définissant une IAS est constitué par la délivrance d’un acte ou d’une prise en charge de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention primaire) par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage, encadrés par un professionnel de santé. Aucune distinction n’est faite quant au lieu où est réalisée la prise en charge ou la délivrance de soins. Les IAS concernent les patients, malades ou non, mais également les professionnels de santé et les visiteurs. » Il est aisé de comprendre que devant un cadre nosologique si vaste, la volonté de recours soit fréquente. Le praticien sera d’autant plus fréquemment confronté aux aspects juridiques de ce type de complication que depuis, la loi du 4 mars 2002 dite « loi Kouchner » transfère la responsabilité de la preuve aux établissements de soins et aux équipes soignantes : inversion de la charge de la preuve et présomption d’imputabilité. Un cadre d’indemnisation spécifique a été créé par cette loi avec l’apparition de L’ONIAM office national d’indemnisation des victimes d’accidents médicaux et il a été également prévu un accès facile à tout usager du système de santé à une commission de conciliation et d’indemnisation. Ainsi, tout usager du système de santé peut saisir la commission s’il est victime d’un accident médical, d’une affection iatrogène, ou d’une infection nosocomiale. Cette saisine doit être effectuée dans un délai de 10 ans à compter de la consolidation du dommage. La demande peut être faite directement par le patient par lettre recommandée sur un formulaire CERFA sans passer par un avocat ou un cabinet de recours. Les circonstances qui permettent de qualifier comme grave l’accident médical ayant entraîné un dommage supérieur aux seuils sont les suivants : • un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (AIPP) supérieur à 24 % ; • ou un arrêt temporaire des activités professionnelles (ATAP) pendant une durée au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois ; • ou des gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire (DFT) supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois ; Ou à titre exceptionnel : • lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant l’accident médical ; • lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence (TPGCE). Qu’est-ce qu’un accident médical grave anormal indemnisable ? C’est un accident en lien direct avec un acte de prévention de diagnostic ou de soin qui a eu pour le patient des conséquences anormales sur son état de santé et son évolution prévisible. Les accidents médicaux non fautifs consécutifs à des actes de chirurgie esthétique sont exclus de l’indemnisation par la solidarité nationale. Si les critères de saisines ne sont pas retenus ou par sa volonté première, le patient peut faire un recours classique qui s’effectuera auprès de la juridiction civile pour les patients pris en charge en milieu libéral, ou administrative pour ceux pris en charge en secteur publique. Cette distinction connue de tous est source de nombreux conflits entre établissement de soins privés et praticiens libéraux. En effet, si la présomption d’imputabilité d’une infection nosocomiale met de facto en cause l’établissement de soins, les conseils de celui-ci chercheront souvent à diminuer la part de celle-ci ou à s’en exclure en invoquant une prise en charge insuffisante par l’équipe médicale à l’origine d’une perte de chance pour le patient. Dans tous les cas une expertise sera diligentée et dans le cadre de sa mission, l’expert s’attachera à apprécier le dossier dans sa globalité avec analyse de toutes les étapes de la prise en charge du patient et de ses complications. Lors de la reconstitution du parcours du patient et de l’histoire de la maladie l’expert appréciera toujours la qualité de l’indication. Si celle-ci est le plus souvent indiscutable en situation d’urgence, elle peut parfois être contestée dans le cadre des pathologies chroniques où une alternative radicale est parfois plus aisée. Dans ces cas, la trace de l’information du patient et de la présentation des bénéfices attendus et des risques encourus est essentielle. Les mesures de prévention et la recherche des facteurs de risque : point essentiel L’appréciation des facteurs de risque est capitale, d’une part, mesurer le risque de survenue des complications infectieuses et, d’autre part, pour quand cela est possible intervenir sur ceux-ci. Les principaux facteurs de morbidité et ceux notamment influençant soit la survenue de l’infection, soit les retards de cicatrisation seront recherchés comme par exemple le tabagisme, l’obésité et le diabète mais aussi les traitements immunosuppresseurs de plus en plus prescrits dans les pathologies inflammatoires chroniques. Tous les éléments constitutifs de l’état antérieur qui constituent des facteurs de risque doivent être recensés et apparaître clairement dans le dossier médical. Le dépistage du portage chronique de germes, en particulier de staphylocoques dorés, semble essentiel même s’il ne fait pas l’unanimité en dehors de la chirurgie cardiaque. Sa découverte permet par des mesures simples une décolonisation pour une durée plus ou moins longue mais suffisante pendant la période périopératoire immédiate. Parmi les mesures de prévention qu’analysera l’expert, l’organisation de l’établissement de soins sera particulièrement étudiée. Comment fonctionne le CLIN et les équipes opérationnelles d’hygiène, comment est organisée la gestion du risque infectieux, quels sont les résultats de la certification HAS sur ces thèmes ? L’analyse des protocoles de préparation du malade opéré, des procédures de ménage et de nettoyage, de contrôles environnementaux seront étudiés. Il faut attirer l’attention sur les risques de réalisation d’actes interventionnels dans des salles non prévues à cet effet telles que certaines salles de radiologie ou autres. L’analyse des rapports de surveillance et la recherche de cas multiples similaires est toujours réalisée. Ainsi, il est souhaitable de demander aux services adéquats de l’établissement de disposer d’un dossier complet sur ces thèmes qui sera fourni à la demande. L’infection associée au soin : la prise en charge diagnostique est un aspect essentiel Si le diagnostic est souvent évident devant un écoulement purulent sur la zone cicatricielle, des situations sont parfois plus complexes devant, soit des troubles trophiques chroniques en zones ischémiques, soit des épanchements profonds. Les dates des consultations de surveillance et la trace de l’évocation du diagnostic sont indispensables dans le dossier mais le diagnostic doit être certain. La mise en œuvre des outils diagnostiques adéquats est essentielle. Parmi les arguments directs, le prélèvement microbiologique est indispensable, mais il doit être réalisé avec la plus grande rigueur. En effet, un écouvillonnage superficiel est non seulement inutile mais également source d’erreur diagnostique en identifiant un germe de colonisation au lieu du pathogène. On utilisera chaque fois que possible un écouvillonnage après débridement superficiel et profond, une biopsie chirurgicale ou une ponction à l’aiguille devant une collection. La mise en place d’une antibiothérapie à l’aveugle sur un seul prélèvement superficiel est une faute. Enfin, si le malade a bénéficié au préalable d’une antibiothérapie, la réalisation du prélèvement bactériologique doit se faire après respect d’une fenêtre thérapeutique suffisante pouvant aller jusqu’à 2 semaines pour des prélèvements osseux. La documentation microbiologique est indispensable. Il faut cependant savoir utiliser les éléments de diagnostic indirects. Certains sont systématiquement demandés, tels que la recherche d’une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, d’une augmentation de la protéine C réactive (CRP) ou de la vitesse de sédimentation (VS). Ces marqueurs ont pour inconvénient leur manque de spécificité et des valeurs normales ne peuvent exclure une infection sur matériel notamment pour les micro-organismes de faible pathogénicité tels que staphylocoques à coagulase négative, Corynebacterium, Cutibacterium acnes, Actinomyces, Candida et mycobactéries. La procalcitonine (PCT) est plus intéressante dans les sepsis sévères en dehors des ostéites chroniques. De nouveaux biomarqueurs commencent à être disponibles, tels que l’interleukine 6 (IL6), le tumor necrosis factor alpha (TNF), l’interféron gamma (IFN). Mais si leur sensibilité est supérieure à celles de la VS et de la CRP, leur spécificité est trop faible pour une pratique cohérente et routinière. Il en est de même pour les kits multiantigéniques de type BJI InoPlex®(Diaxonhit) qui sont des immunodosages basés sur la détection d’anticorps dirigés contre des pathogènes fréquemment en cause dans les infections sur matériel étranger. Le recours à ces tests ne s’effectuera que dans les situations complexes où le diagnostic de certitude est difficile et dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire guidée par l’infectiologue. Le recours à l’imagerie est bien évidemment habituel pour le diagnostic, mais aussi pour l’appréciation de l’étendue de l’infection, des lésions associées, préexistantes ou non, et de l’estimation des conséquences fonctionnelles ou des séquelles à venir. Enfin, n’oublions pas toutes les infections nosocomiales qui ne concernent pas le site opératoire mais qui sont légions telles que les infections urinaires, les pneumopathies, etc. Celles-ci devront bénéficier d’un diagnostic et d’un traitement adéquat. Au total, le praticien doit tout mettre en oeuvre pour diagnostiquer avec certitude une infection postopératoire et ses conséquences fonctionnelles actuelles et futures. Tout retard ou insuffisance dans le diagnostic pourra participer à la constitution d’une perte de chance. La prise en charge thérapeutique de ces complications est bien évidemment la pierre angulaire du dossier. Il n’y a pas lieu ici de faire un catalogue des traitements adéquats par infection, germes ou terrains sousjacents. Ce qui est essentiel est de bien comprendre que l’expert cherchera à vérifier si le praticien est allé jusqu’au bout de sa réflexion pour la conduite à tenir dans cette prise en charge et si aucun aspect n’a fait l’objet de négligence. Un certain nombre de règles simples doivent toujours être respectées Il ne doit pas y avoir de recours à un traitement antibiotique probabiliste sans documentation microbiologique de qualité. Lorsque la situation le nécessite avant la confirmation microbiologique, on aura recours à des protocoles de traitement antibiotiques de première intention préalablement établis avec les référents en antibiothérapie, les infectiologues ou autres professionnels compétents. En dehors des situations les plus simples, la prise en charge d’une infection nosocomiale grave ne peut s’effectuer sans recours à l’infectiologue. Toutefois, le praticien continuera à superviser la prise en charge globale de ses patients en lien étroit avec le médecin traitant afin de s’assurer qu’aucune perte d’information (un résultat biologique redevenu anormal, un contrôle non prescrit) ne puisse compromettre le pronostic. Au cours de l’évolution, il s’attachera à décrire dans le dossier les conséquences fonctionnelles de l’infection ainsi que celle liées à l’état antérieur. Conclusion Si les infections nosocomiales sont remarquables par leur fréquence et leur gravité, le rôle du praticien reste enfermé dans un cadre strict. Un diagnostic précis, une prise en charge multidisciplinaire adaptée, de la rigueur de l’exhaustivité et du bon sens sont les armes dont il dispose.

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