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20 déc 2019

Une étude qui va In.Pacter la prise en charge des sténoses de fistules artérioveineuses

Raphaël COSCAS, service de chirurgie vasculaire, CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt. UMR 1018, Inserm-Paris 11 - CESP, Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, Université Paris-Saclay, Hôpital Paul Brousse, Villejuif

Les sténoses de fistule artérioveineuse (FAV) représentent par ordre de fréquence la première complication des abords vasculaires d’hémodialyse(1-12). Ces sténoses posent des problèmes d’utilisation de la FAV en dialyse, diminuent la qualité de l’hémodialyse et menacent la perméabilité de la FAV(1-12). En sus de la pénibilité pour les malades, il s’agit d’un problème de santé publique majeur avec un coût important pour le système de santé(13-14).

Les raisons pour lesquelles se développent ces sténoses sont multiples(6) mais résultent de deux phénomènes histologiques intriqués : hyperplasie myo-intimale et fibrose. L’utilisation des ballons actifs dans les sténoses de FAV a émergé comme une thérapeutique possible d’amélioration des résultats. La composante importante d’hyperplasie myo-intimale dans les sténoses de FAV fait penser que les ballons actifs pourraient être une arme prometteuse puisque c’est le processus contre lequel le paclitaxel agit. C’est pour démontrer cette efficacité du ballon In.Pact™ (Medtronic) que l’étude IN.PACT AV a été conçue. Les résultats ont été présentés pour la première fois au congrès CIRSE 2019 à Barcelone en septembre dernier. Données sur les ballons actifs dans les sténoses de FAV avant l’étude IN.PACT AV Dans une revue de la littérature que nous avions publiée sur le sujet il y a quelques mois(15), nous notions la très faible qualité des données publiées issues principalement de séries monocentriques de faibles effectifs. Une étude randomisée grecque de faible envergure (n = 40)(16-18) était alors disponible. Elle comparait les ballons actifs aux ballons conventionnels dans les dysfonctions des abords vasculaires pour hémodialyse et retrouvait un taux de perméabilité primaire plus élevé (70 % vs 25 % ; p < 0,001) et une diminution significative de la fréquence des réinterventions (20 % vs 65 % ; p = 0,02) à 6 mois en faveur des ballons actifs. Une grande faiblesse de cette étude était toutefois qu’elle n’a reposé que sur des éléments angiographiques de chiffrage des sténoses sans aucune donnée hémodynamique. De plus, cette étude incluait majoritairement des pontages artérioveineux (65 % des patients), alors que leur utilisation est minoritaire en France. Puis, une étude randomisée de qualité a été publiée(19) sur l’utilisation du Lutonix™ (Bard) dans les sténoses de FAV. Cette étude avait inclus 285 patients avec une sténose significative sur FAV. Les prothèses, les sténoses centrales, les thromboses et les FAV immatures étaient exclues. Après succès technique de l’angioplastie, les lésions étaient traitées par ballon actif ou ballon non imprégné. À 180 jours, la perméabilité primaire au niveau de la lésion cible était meilleure dans le groupe ballon actif mais cette différence n’atteignait pas la significativité (71% vs 63 % ; p = 0,06). Il y avait toutefois significativement moins de réinterventions dans le groupe ballon actif (0,31 vs 0,44 par patient ; p = 0,03). Il n’y avait pas de différence en termes de sécurité entre les groupes. L’étude de F.G. Irani, qui avait inclus FAV natives et prothèses, allait dans le même sens avec un bénéfice en faveur des ballons actifs In.Pact™(20). Nous attendions donc l’étude In.Pact AV avec impatience. L’étude IN.PACT AV Rationnel et design L’objectif de l’étude IN.PACT AV était de comparer l’angioplastie au ballon actif à l’angioplastie standard au ballon nu pour le traitement des sténoses de novo ou des resténoses sur FAV native au membre supérieur. Les investigateurs principaux étaient les Drs Robert Lookstein (États-Unis), Andrew Holden (Nouvelle-Zélande) et Hiroaki Haruguchi (Japon). Il s’agissait d’une étude prospective multicentrique randomisée (randomisation 1 pour 1) en simple aveugle incluant 330 patients. Un suivi de 2 ans était prévu mais il sera étendu à 5 ans en accord avec la Food and Drug Administration (FDA), notamment pour répondre aux préoccupations de sécurité de ces dispositifs à long terme. Les patients étaient inclus sur 29 sites aux États-Unis, au Japon et en Nouvelle-Zélande. D’importance, cette étude utilisait un core lab Doppler, un core lab pour angiographie et un comité d’événements cliniques, tous trois indépendants et aveugles. Critères d’inclusion et de non-inclusion Ces critères étaient voisins de ceux utilisés dans la plupart des études sur le sujet. Pour être inclus, les patients devaient : – avoir une espérance de vie supérieure à 12 mois, – une FAV créée au moins 60 jours avant l’angioplastie, – une FAV utilisée en hémodialyse sur au moins 8 sessions sur 12 lors des 4 dernières semaines, – un diamètre de vaisseaux cible compris entre 4 et 12 mm, – une lésion cible < 100 mm de long, – un succès de pré-dilatation au moyen d’un ballon à haute pression (≤ 30 % de sténose et absence de dissection limitant le flux). Les patients n’étaient pas inclus s’ils présentaient un des critères suivants : – intervention sur la lésion cible dans les 30 jours précédents, – antécédent de thrombose ou FAV actuellement thrombosée, – reprise chirurgicale prévue au site d’angioplastie, – sténose centrale hémodynamiquement significative ne pouvant être traitée préalablement à l’angioplastie, – stent en place dans l’accès vasculaire cible, – lésion pouvant poser un problème d’insuffisance d’inflation au niveau de la lésion cible, – présence d’un anévrisme ou pseudo-anévrisme nécessitant un traitement au niveau de la lésion cible, – autre lésion nécessitant un traitement secondaire dans les 30 jours postprocédure. On peut relever dans ces critères quelques éléments spécifiques comme le fait que la sténose devait être levée par un ballon à haute pression (ballons à athérotomes exclus) et l’exclusion des indications de maturation ballon assistée. La lésion devait être une sténose de novo ou une resténose (hors resténose intrastent) ≥ 50 % située entre l’anastomose et la jonction axillo-sous-clavière. Les lésions en tandem pouvaient être inclues si séparées 30 mm ou moins pour une longueur totale de 100 mm (traitables comme une seule lésion). Les lésions artérielles situées au-delà de 20 mm de l’anastomose ne pouvaient être inclues. Critères de jugement Il y avait un critère principal de jugement de sécurité et un critère principal de jugement d’efficacité (comme dans la plupart des études randomisées portant sur les ballons actifs). Le critère de sécurité était la survenue d’un événement indésirable grave dans les 30 jours postprocédure. Le critère d’efficacité était la perméabilité primaire de la lésion cible à 6 mois (mesuré à la fin du 6e mois, c’est-à-dire 210 jours postprocédure). Cette dernière était définie par l’indemnité de réintervention basée sur les indications suivantes : – sténose ≥ 50 % (confirmée par core lab) associée à une dysfonction du circuit de dialyse, – sténose ≥ 70 % sans anomalie autre. Population et données basales Il y avait 170 patients dans le groupe In.Pact™ et 160 dans le groupe témoin. À l’inclusion, les deux populations n’étaient pas différentes sur les critères usuels (âge, comorbidités). Les FAV traitées étaient généralement des radio-céphaliques (environ 50 % des patients) et des brachio-céphaliques (un tiers des patients). Les lésions étaient longues de 47 mm dans le groupe In.Pact™ et 40 mm dans le groupe témoin (p = 0,02) avec un pourcentage moyen de sténose de 65 %. Les FAV étaient plutôt anciennes, âgées de plus de 3 ans en moyennes. Les lésions étaient majoritairement des resténoses (70 %) contre 30 % de sténoses de novo. IN.PACT AV : résultats Efficacité Le déploiement des ballons ne posait pas de problème dans les deux groupes. La procédure était considérée comme un succès (≤ 30 % de sténose et absence d’événement indésirable) dans 73,5 % des cas dans le groupe In.Pact™ versus 76,9% dans le groupe témoin (p = 0,49 ; non significatif). Concernant le critère de jugement principal d’efficacité, il existait une supériorité significative du ballon In.Pact™ par rapport au ballon nu avec un perméabilité primaire de la lésion cible à 6 mois de 82,2 % dans le groupe In.Pact™ versus 59,5 % dans le groupe témoin (p < 0,001). La présentation des courbes de Kaplan-Meier est sur ce point tout à fait éloquente puisque la différence semble significative dès 120 jours de suivi, une fois passé l’effet mécanique de la dilatation (figure 1 A). Il est intéressant de noter que cette supériorité se retrouvait aussi en termes de perméabilité primaire du circuit de dialyse, définie par l’indemnité de réintervention et de thrombose post-procédure sur l’accès vasculaire cible (73,2 % vs 48,0 % en faveur du groupe In.Pact™ ; p < 0,001) (figure 1 B). Figure 1 : A : Critère d’efficacité principal, perméabilité primaire de la lésion cible (Kaplan-Meier à 6 mois). B : Perméabilité primaire du circuit d’accès (Kaplan-Meier à 6 mois). Ces éléments avaient un net impact sur le taux de réinterventions sur la lésion cible (16,3 % dans le groupe In.Pact™ vs 39,9 % dans le groupe témoin ; p < 0,001). Surtout, le nombre total de réinterventions nécessaires au niveau de la lésion cible pour maintenir la perméabilité primaire à 6 mois était diminué de moitié. Cela met en perspective l’utilisation des ballons actifs. En effet, leur surcoût est probablement contrebalancé par la réduction notable du nombre de réinterventions. Sécurité Depuis l’alerte sur un possible risque de surmortalité avec les ballons actifs dans les artères des membres inférieurs, ce point est regardé de près. Il n’y avait de pas de différence concernant le critère de jugement principal de sécurité (survenue d’un événement indésirable grave dans les 30 jours postprocédure ; 4,2 % dans le groupe In.Pact™ vs 4,4 % dans le groupe témoin). Mieux, à 180 jours, le taux d’indemnité d’événement indésirable était significativement supérieur dans le groupe In.Pact™ en comparaison au groupe témoin (75,6 % vs 51,9 % ; figure 2A). La mortalité a également été analysée et rapportée. La survie à 360 jours est similaire dans les deux groupes (90,6 % dans le groupe In.Pact™ vs 90,4 % dans le groupe témoin ; figure 2B). Ces éléments vont dans le sens d’une métaanalyse récente sur la sécurité des ballons actifs dans les abords vasculaires d’hémodialyse(21). Figure 2 : A : Absence d’effet indésirable grave (Kaplan-Meier à 6 mois). B : Mortalité (Kaplan-Meier à 12 mois). Conclusion Les résultats de l’étude prospective multicentrique IN.PACT AV démontrent la supériorité du ballon actif In.Pact™ sur le ballon nu dans les sténoses d’abords vasculaires d’hémodialyse (fistules natives utilisées). Les critères de jugement principaux d’efficacité à 6 mois et de sécurité à 30 jours étaient atteints avec significativité statistique. Le nombre de réinterventions sur la lésion cible était diminué de moitié à 6 mois, ce qui laisse entrevoir un rapport coût-efficacité satisfaisant. Ces données seront publiées prochainement. Elles feront également l’objet d’analyses complémentaires en sous-groupes afin de déterminer les lésions qui bénéficieraient le plus de ces thérapies.

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