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15 mar 2021

ELUVIA™ toujours IMPERIAL

Yann GOUËFFIC, Chirurgie vasculaire et endovasculaire, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Paris

Dans son numéro d’octobre 2021, le journal Cardiovascular and Interventional Radiology a publié les résultats à 2 ans de l’étude IMPERIAL(1), étude prospective, multicentrique et randomisée (2:1) comparant un stent à libération de paclitaxel contrôlée par un polymère (ELUVIA™, Boston Scientific) et un stent à libération de paclitaxel sans polymère (Zilver® PTX®, Cook Medical) dans le traitement des lésions fémoropoplitées. IMPERIAL est aussi la première étude comparant directement deux stents actifs pour cette indication.

Les résultats à 1 an d’IMPERIAL avaient été publiés dans le Lancet et montraient à 1 an la supériorité du stent actif ELUVIA™ en termes de perméabilité primaire par rapport au stent ZILVER® PTX (88,5 % vs 79,5 % ; p = 0,0119)(2). IMPERIAL est une étude internationale de non-infériorité incluant 65 centres et s’intéressant au traitement des lésions fémoropoplitées inférieures ou égales à 140 mm et comparant deux stents actifs chez des patients Rutherford 2, 3 ou 4. (figure 1). Une première couche est destinée à fixer la couche active au stent (PBMA : poly-n-butyl méthacrylate), et la seconde à contrôler l’élution du paclitaxel (PVDF-HFP : polyvinylidène fluoride-cohexafluoropropylène). Ce polymère a déjà fait ses preuves en termes de biocompatibilité et de durabilité puisque c’est le même polymère qui est utilisé pour les stents actifs coronaires XIENCE V® (Abbott Vascular), PROMUS Element™ et PROMUS Element™ Plus (Boston Scientific). En revanche, Zilver® PTX® est un stent actif sans polymère. Sa plateforme est celle du stent nitinol Zilver®. Le paclitaxel est la molécule délivrée par ces deux stents actifs (ELUVIA™ : 0,167 μg paclitaxel par mm² ; Zilver® PTX® : 3 μg paclitaxel par mm²). Figure 1 : Structure du polymère du stent ELUVIA™. Sûr et pérméable L’étude était désignée comme une étude de non-infériorité et sa puissance était atteinte avec l’inclusion de 465 patients. Le critère d’efficacité primaire était la perméabilité primaire à 1 an (Index du pic de vélocité systolique ≤ 2,4, sans réintervention au niveau de la lésion guidée par la clinique, ni pontage). Une étude de supériorité post-hoc était également prévue pour le critère d’efficacité primaire. Le critère de sécurité était la survenue d’événements majeurs à 1 mois (décès, amputation majeure, réintervention). Un core lab et un comité d’évaluation indépendants étaient chargés d’évaluer les critères primaires d’efficacité et de sécurité. Entre décembre 2015 et février 2017, 465 patients étaient inclus dans cette étude ; 309 patients étaient randomisés dans le groupe ELUVIA™ et 156 dans le groupe Zilver® PTX®. L’âge moyen des patients était de 68,5 ans dans le bras ELUVIA™ et de 67,8 ans dans le bras ZILVER®. De plus 42 à 44 % des patients étaient diabétiques. La longueur moyenne des lésions traitées était de à 86,5 mm dans le bras ELUVIA™ et 81,8 dans le bras ZILVER® . À 2 ans 258 patients étaient analysés dans le groupe ELUVIA™ et 125 dans le groupe Zilver® PTX®. Figure 2 : Indice de perméabilité primaire de Kaplan-Meier. Figure 3 : Taux de réintervention de la lésion cible. À noter que les taux de décès toutes causes et d’amputation majeure dans les groupes ELUVIA™ et Zilver® PTX® étaient respectivement de 7,1 % et de 8,3% (p = 0,66), et de 1,5 % et 0,7% (p = 1) (tableau). Décès, événements indésirables majeurs, amputations majeures et taux de TLR revus par un comité d’abjudication. ELUVIA™ : une plateforme, une molécule active et un polymère La plateforme d’ELUVIA™ est celle du stent auto-expansible INNOVA™, déjà largement évaluée(3). Si le stent permet de répondre au risque de rappel élastique et à la fibrose survenant dans les suites de la préparation du vaisseau par angioplastie, il ne peut empêcher la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires qui, en proliférant vers la lumière, synthétisent de la matrice extracellulaire constituant ainsi la resténose intrastent. La resténose intrastent en fémoropoplité se distingue de celle survenant en coronaire essentiellement par sa cinétique d’apparition. En effet, si différents travaux ont montré que le risque de resténose intrastent atteignait un plateau à 6 mois en coronaire, ce n’est pas le cas en fémoropoplité où ce plateau se situe entre 12 et 18 mois(4, 5). Il est par conséquent important que le produit actif soit encore présent durant plusieurs mois après l’implantation afin de prévenir le risque de resténose intrastent. Le paclitaxel est une molécule cytotoxique déjà majoritairement utilisée pour les dispositifs actifs en vasculaire périphérique. Cependant, en l’absence de polymère pour contrôler son relargage, le paclitaxel n’est plus retrouvé dans la paroi artérielle après 60 jours (figure 4). Figure 4 : Largage de la molécule dans le temps. Le polymère utilisé pour le stent ELUVIA™ a été évalué dans différents études précliniques et éprouvé par son utilisation en coronaire. Récemment, Gasior et al. ont rapporté les résultats d’une étude chez le cochon comparant le stent à élution de paclitaxel avec polymère (ELUVIA™), le stent à élution de paclitaxel sans polymère (Zilver® PTX®) et un stent nu autoexpansible. Dans ce travail, les stents étaient implantés dans des artères fémoropoplitées de cochons. Une analyse histologique était réalisée à 30 et 90 jours et une analyse par tomographie par cohérence optique (OCT) à 90 jours. L’analyse visuelle histologique et par OCT des sections d’artères fémorales stentées montrait une diminution nette de la resténose intrastent dans le groupe ELUVIA™. L’analyse quantitative histologique ne retrouvait pas de différence entre le groupe ELUVIA™ et le groupe Zilver® PTX® à 30 jours en termes d’hyperplasie intimale. Cependant, à 90 jours on notait dans le groupe ELUVIA™ une diminution significative de l’aire d’hyperplasie intimale, de l’aire de sténose et de l’épaisseur de néointima, par rapport au groupe Zilver® PTX®. BATTLE confirme Ces observations chez l’animal ont été confirmées par les données de l’étude randomisée BATTLE. Cette étude publiée en 2020 retrouvait l’absence de différence en termes de resténose à 1 an entre le stent Zilver® PTX® et le stent nu Misago® (Terumo)(6). De plus, on observait une survenue de la resténose dans le groupe stent nu entre le 4e et le 8e mois alors que pour le stent actif Zilver® PTX® la resténose était retardée et survenait entre le 7e et le 12e mois. Le paclitaxel sans polymère semble seulement retarder la survenue de la resténose. L’étude BATTLE a permis également de réactualiser les données de sécurité du paclitaxel(7,8). En effet, K. Katsanos utilisait les résultats de BATTLE à 1 an, les résultats à 2 ans n’étant pas disponibles en 2018. Plus récemment, la publication de l’étude SWEDEPAD a conclu en l’absence de différence de mortalité chez les patients traités par dispositifs nus ou à élution de paclitaxel pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs(9). Prochainement, d’autres études viendront compléter ces données (figure 5) et permettront aux interventionnels vasculaires de choisir le bon matériel pour traiter la bonne lésion. Parmi ces études, les résultats de l’étude européenne EMINENT, comparant ELUVIA™ aux stents nus pour le traitement des lésions fémoropoplitées, sont attendus fin 2021. Figure 5 : Programme de recherche clinique de Boston Scientific sur les dispositifs à relargage de produits actifs pour les membres inférieurs.

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