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15 mar 2021

Création de FAV percutanée avec le système WavelinQ™ - Une technologie prometteuse pour l’arsenal thérapeutique

Raphaël COSCAS, Service de chirurgie vasculaire, CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt

L'obtention d’un accès vasculaire pérenne constitue un élément clé du soin des patients nécessitant une hémodialyse (HD). Bien que de multiples sites et configurations anatomiques aient été décrits, les résultats des fistules artérioveineuses (FAV) ont connu peu d’améliorations. Les FAV autologues ont démontré leur supériorité par rapport aux pontages prothétiques et aux cathéters veineux centraux (CVC), mais elles ne sont pas exemptes de complications(1-3). Le taux d'échec de création et de maturation des FAV créées chirurgicalement est élevé puisque 28 à 53 % d’entre elles ne seront jamais fonctionnelles et resteront donc inutilisables pour l’HD(4-7). Ce taux est très important et est à considérer au regard des plus de 10 000 créations de FAV chaque année en France (données PMSI).

Une mauvaise sélection de l’artère ou de la veine, les traumatismes liés aux manipulations chirurgicales et les perturbations des flux en lien avec les forces locales de cisaillement (shear stress) liées au différentiel de pression artério-veineux constituent les principaux éléments étiologiques des échecs de maturation. De nombreuses améliorations techniques destinées à réduire les échecs de maturation ont été décrites, mais n’ont pas été largement adoptées(8,9). Ces dernières années, des systèmes de création de FAV par voie endovasculaire totalement percutanée ont été élaborés puis commercialisés. Ils présentent l’avantage d’éviter une ou des incision(s) chirurgicale( s) et la manipulation des vaisseaux, avec un gain possible en termes de complications locales et de maturation. Cet article présente l’utilisation et les résultats actuels du système WavelinQ™. Principes techniques du système WavelinQ™ Principe de la FAV percutanée et bilan préopératoire Le principe du système WavelinQ™ est la création d’une FAV profonde au tiers supérieur de l’avant-bras (radio-radiale ou ulno-ulnaire) qui va ensuite se drainer dans le système veineux superficiel au coude puis au bras grâce à l’existence de la veine perforante du pli du coude. Une cartographie vasculaire de qualité des deux membres supérieurs est donc indispensable en préopératoire. Elle doit être faite à l’écho-Doppler par un opérateur expérimenté, connaissant les principes de confection des FAV percutanées. La cartographie vérifie la perméabilité et la qualité des artères et des veines nécessaires à la procédure. Schématiquement, les principaux points de vérification sont la perméabilité des artères de l’avant-bras et de l’arcade palmaire, la présence d’une veine perforante au pli du coude, d’un « M » veineux perméable et d’au moins une veine superficielle de drainage au bras. Des données à large échelle manquent encore dans la littérature concernant les taux de faisabilité, mais on estime que plus de 90 % de la population présente l’anatomie appropriée pour une FAV percutanée avec le système WavelinQ™(10,11) versus 52-63 %(11,12) avec un système concurrent. Technique de création de FAV percutanée avec le système WavelinQ™ 4 F EndoAVF Le système WavelinQ™ 4 F EndoAVF (BD, anciennement EverlinQ™, TVA Medical) est un dispositif de nouvelle génération, dont le design a été amélioré par rapport à celui de son prédécesseur, le système WavelinQ™ 6 F EndoAVF. Il comprend deux cathéters magnétiques (un cathéter veineux et un cathéter artériel), destinés à créer une FAV au niveau de l’avant-bras proximal par voie totalement percutanée, sans besoin d’incision ou de suture chirurgicale (figure 1). Figure 1 : Système à double cathéter WavelinQ™ 4 F pour la création de FAV endovasculaires percutanées. Ce dispositif se compose d'un cathéter artériel et d’un cathéter veineux, qui sont insérés dans le bras ou le poignet, selon une approche parallèle ou antiparallèle. Ils s'apposent du fait d’un système magnétique aimanté, ce qui permet de déclencher une impulsion de radiofréquence, créant ainsi la FAV. Les cathéters peuvent être introduits de manière rétrograde via les vaisseaux brachiaux ou en antérograde par le poignet de façon parallèle (ponctions artérielle et veineuse dans la même zone) ou antiparallèle (par exemple, une ponction veineuse brachiale et une ponction artérielle radiale). Les ponctions vasculaires, et notamment les ponctions veineuses radiales, peuvent poser des difficultés en cas de spasme. Nous recommandons vivement l’utilisation d’une aiguille de microponction et l’anesthésie locorégionale du fait de son effet vasodilatateur pour simplifier cette étape. Les cathéters sont acheminés vers le site de création sous guidage fluoroscopique (figure 2). Figure 2 : Cas clinique d’une patiente de 82 ans ayant eu la création d’une FAV percutanée WavelinQ™. La procédure a débuté par une ponction de l’artère et de la veine radiale au poignet pour monter les cathéters aimantés (en haut à gauche). Puis la FAV a été créée via l’onde de radiofréquence. Noter l’opacification de la veine perforante puis du réseau basilique et céphalique (en haut à droite). À 1 mois, le Doppler démontrait une FAV perméable débitant à 500 ml/min (en bas à gauche). La FAV a été secondairement ponctionnée sans difficulté pour HD puisque les deux veines se sont développées (en bas à droite). Une fois amenés au site désiré de création de la FAV, les cathéters magnétiques s’attirent et une impulsion de radiofréquence est donnée pour créer un canal entre l’artère radiale ou ulnaire et l’une des veines appariées profondes adjacentes. Le sang va ainsi s’écouler depuis cette anastomose vers les veines superficielles (la veine céphalique, la veine basilique, ou les deux) via la veine perforante du pli du coude, dont l’existence est indispensable pour utiliser cette technique. Afin de diriger le flux vers les veines superficielles, il peut être nécessaire d’emboliser une veine brachiale lors de la même procédure. Cela peut aussi être laissé pour une procédure ultérieure. Des preuves cliniques de plus en plus nombreuses Les systèmes 6 F puis 4 F ont fait l’objet de plusieurs études cliniques et sont disponibles sur le marché européen, canadien et aux États-Unis. L’étude FLEX visait à analyser la sécurité et la faisabilité du système WavelinQ™ 6 F. Les résultats ont été favorables et une FAV endovasculaire a été créée avec succès chez 32 patients sur 33. La perméabilité cumulée à 6 mois était de 96 % et le temps moyen de maturation était de 58 jours(13).L’étude FLEX a été suivie de l’étude internationale multicentrique NEAT, qui a démontré un taux de réussite technique de la procédure de 98 % et un taux de perméabilité primaire à 12 mois de 73 %(14). Le besoin d’interventions supplémentaires était acceptable, avec 0,46 intervention par patient et par an. Les données semblent retrouver un nombre inférieur de complications et de réinterventions avec le système WavelinQ ™ par rapport aux FAV créées chirurgicalement, bien qu’il existe peu de données à long terme(15). En comparaison à une cohorte de patients ayant une FAV chirurgicale (appariement sur score de propension), le système WavelinQ™ permet une réduction des coûts moyens liés aux procédures suivant la création de la FAV la première année(15). Un avantage possible du système WavelinQ ™ est qu’il crée une FAV à flux partagés. Contrairement aux FAV chirurgicales qui se drainent le plus souvent vers une veine unique, les collatérales sont toutes préservées lors des FAV créées par voie endovasculaire. De la sorte, si une veine de drainage d’une FAV endovasculaire se sténose, le flux sanguin se redirige naturellement vers le reste du réseau ce qui peut limiter le risque de thrombose et permettre un peu de plus de latitude dans la programmation d’une réintervention. Également, bien que le système WavelinQ ™ nécessite une ou des injections de produit de contraste, les doses sont le plus souvent très faibles et aucun impact négatif sur la fonction rénale des patients en prédialyse n’a été démontré. Nous avons pour habitude de réaliser les injections avec une seringue de 5 cc comprenant 1 cc de contraste dilué avec 4 cc de sérum. Il faut noter que 76 % des patients en pré-HD dans l’étude NEAT n’ont pas débuté l’HD lors des 12 mois de suivi de l’étude. Place du système WavelinQ™ dans l’algorithme thérapeutique La plupart des recommandations actuelles précèdent l’introduction des FAV endovasculaires et n’incluent donc pas de recommandations spécifiques concernant ces dispositifs. Le site de la FAV créée avec le système WavelinQ™ se trouve au niveau de l’avant-bras proximal. Nous pensons donc que ces FAV doivent être aujourd’hui discutées lorsqu’une FAV au poignet a échoué ou n’est pas faisable. Cependant, elles pourraient être envisagées en première intention chez les patients à risque pour la création d’une FAV au poignet (anticoagulation curative ou bi-antiagrégation au long cours, diabète déséquilibré et/ou risques majeurs de troubles de cicatrisation, veines superficielles de tout petit calibre). Conclusions et perspectives L’introduction du système WavelinQ™ offre une nouvelle alternative pour la création de FAV. Ce dispositif permet une création par voie totalement percutanée, avec plusieurs avantages que nous avons détaillé. Les données disponibles confirment l’efficacité et la sécurité des FAV endovasculaires percutanées. Des études randomisées comparant créations endovasculaires et chirurgicales permettront d’affiner la place de cette technologie dans la pratique clinique.

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