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J’y étais pour vous

15 juin 2021

Congrès EHRA 2021

Jérôme TAIEB, Aix-en-Provence

Le Congres EHRA, annulé en 2020 en raison du démarrage de la pandémie, a pu se dérouler cette année en format purement digital dans de très bonnes conditions. Trois mille cinq cents inscrits ont pu assister aux late-breaking trials, aux nouvelles recommandations sur les AOD, la stimulation resynchronisation et à de nombreux travaux originaux. Voici un best of de ces 3 jours passionnants.

RACE 3 Étude multicentrique de patients insuffisants cardiaques en FA persistante récente. Après une cardioversion par choc, les patients étaient randomisés dans un bras traitement antiarythmique conventionnel seul (n = 109), ou associé à des minéralocorticoïdes-statines-IEC/ARA2 et rééducation (n = 107). Alors que les résultats publiés à 1 an étaient encourageants (rythmesinusal : 75 % vs 63 % ; p = 0,04), ce n’est pas le cas à 5ans (46 % vs 39 % ; p = 0,34). La discussion a porté sur le suivi, moins rigoureux après 1 an et le fait que certains facteurs de risque n’avaient pas été pris en compte : alcool, syndrome d’apnées du sommeil, poids. His-Alternative Il s’agit d’une étude pilote monocentrique sur la stimulation hissienne chez 50 patients (66 ans ; 78 % de CMD ; FE 29 %) avec indication de CRT, implantés d’un stimulateur biventriculaire ou d’une stimulation hissienne. Il y a eu 72 % de succès d’implantation hissienne, avec 28 % de cross-over vers le bras stimulation biventriculaire. L’amélioration était similaire à 6 mois en intention de traiter sur les critères QRS, FE, DTDVG, test de marche de 6 min et classe NYHA, mais lorsque l’on compare les groupes effectivement traités, il apparaît une amélioration de la FE et une diminution de DTDVG supérieure. Le seuil de stimulation était plus élevé dans le groupe His (1,8 vs 1,2 V basal et 2,3 vs 1,4 V à 6 mois) et les durées de procédure supérieures (137 vs 102 min). Limites de l’étude : monocentrique, faible effectif, court suivi, taux élevé de cross-over. Les auteurs concluent qu’il n’y a pas de preuves pour utiliser la stimulation hissienne en première intention. Elle peut être utilisée en seconde intention en cas d’échec, en attendant des études plus larges. 4e édition du Guide pratique d’utilisation des AOD dans la FA De nombreuses situations pratiques ont été abordées. En voici une sélection : • Patients obèses. Les AOD sont validés aux doses habituelles entre 60 et 120 kg (BMI 17,5 à 40 kg/m2). En dehors de ces valeurs, il faut considérer le dosage de l’AOD plasmatique ou passer à un AVK. • Interactions médicamenteuses. Elles ont été ajoutées à certains traitements à base de plantes (mille-pertuis, et.) et des traitements anti-Covid. Le dosage plasmatique des AOD, même si non parfaitement cor-élé à l’efficacité et la tolérance, devrait aider dans certains cas. • Pandémie Covid. Les AOD ont l’avantage de diminuer la charge de travail et l’exposition des soignants par rapport aux AVK en raison de l’absence de contrôle biologique. Mais en cas d’insuffisance rénale liée à un tableau grave et ou de médication présentant des interactions, une concertation pluridisciplinaire peut être nécessaire. En cas de vaccin, il faut considérer l’attitude préconisée en cas de geste chirurgical à risque hémorragique mineur qui consiste à sauter la prise du matin. • Réversion par antidote en cas d’hémorragie. Elle doit être réservée aux hémorragies menaçant le pronostic vital. • Stratégie préopératoire en fonction de l’AOD, de la fonction rénale et des 3 niveaux de risque hémorragique. • Chutes. Pas de contre-indication absolue mais prévention et évaluation du risque de chute grâce à un score de probabilité (tableau). Étude STROKESTOP Un dépistage systématique de la FA a été réalisé de façon randomisée chez 13 979 suédois de 75 et 76 ans versus 13 996 témoins, avec 2 ECG/j pendant 2 semaines ; 50 % ont refusé, et ce groupe plus à risque (CHADSVASc, comorbidités) a présenté plus d’événements. Le taux de FA est passé de 12,1 à 14 % dans le groupe dépistage et logiquement inchangé en 2 semaines dans l’autre (12,8 %). À plus de 5 ans, le critère combinant AVC, embolie systémique, mortalité, AVC hémorragique et hospitalisation était diminué significativement (HR 0,96 ; p = 0,045), avec 1 événement évité pour 91 patients dépistés alors que le critère AVC ischémique seul était très significatif p < 0,001.

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