Syndrome coronaire aigu sans infarctus : ordonnance initiale et ordonnance de sortie

Observation Nous traitons ici le cas d’un patient hospitalisé pour un syndrome coronaire aigu (SCA) mais sans infarctus. Ordonnance initiale • Aspirine : - 325 mg per os lors de la prescription initiale (si le patient n’est pas déjà traité par aspirine), - puis 75 mg/j per os à prendre au milieu d’un repas tous les jours, de façon indéfinie. • Un bêtabloquant tel que l’aténolol : 100 mg/j à prendre le matin. • Si cela est nécessaire pour contrôler les signes d’ischémie myocardique (notamment les symptômes angineux) : administration intraveineuse de trinitrine, titrée en fonction de la pression artérielle, sans jamais abaisser la pression artérielle systolique < 100 mmHg. • Une héparinothérapie à doses curatives. • Une statine donnée d’emblée et à forte  dose, telle que l’atorvastatine: 80 mg/j à prendre de préférence le soir. • Le traitement antiplaquettaire sera complété en fonction de la gravité potentielle et du risque.   Commentaires   L’héparinothérapie Ma préférence va à l’énoxaparine à la dose de 1 mg/kg par voie sous-cutanée 2 fois par jour. En cas d’insuffisance rénale ou d’obésité morbide, il est prudent de préférer l’utilisation de l’héparine non fractionnée, qui sera alors adaptée au temps de céphaline activée pour obtenir une prolongation de celui-ci d’environ 2 à 2,5 fois celle du témoin.   Le traitement antiplaquettaire Il existe plusieurs systèmes et scores pour évaluer le risque, notamment le risque de décès hospitalier (score GRACE) ou le risque de décès d’infarctus du myocarde ou de revascularisation urgente (score TIMI). La plupart de ces scores sont imparfaits ou complexes. Je préfère personnellement une évalation simple du risque qui sera considérée comme élevé en cas d’instabilité hémodynamique, rythmique ou ischémique ; ou bien si au moins deux des facteurs suivants sont présents : • positivité des marqueurs biochimiques de nécrose, • présence de modifications dynamiques de la repolarisation (fluctuation ou sous-décalage du segment ST, anomalies de l’onde T), • terrain à risque du fait d’un âge avancé, ou de l’existence d’une insuffisance rénale ou d’un diabète. Lorsque le risque est considéré comme élevé, il est souhaitable de compléter le traitement par un anti-GpIIb/IIIa administré par voie intraveineuse le plus tôt possible et d’envisager une revascularisation rapide. Le traitement anti-GpIIb/IIIa sera en règle de l’eptifibatide avec un bolus de 180 µg/kg initialement, suivi d’une perfusion intraveineuse de 2 µg/kg/min. En cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30 ml/min), je préfère utiliser le tirofiban dont les doses sont adaptées à l’insuffisance rénale en utilisant la moitié des doses habituelles, soit à la dose de 0,2 µg/kg/min pendant 30 min, puis 0,05 µg/kg/min en perfusion prolongée. Le traitement anti-GpIIb/IIIa intraveineux sera poursuivi jusqu’à 96 h si nécessaire ou, au plus tard, 18 h après une éventuelle revascularisation percutanée. La coronarographie sera programmée le premier matin ouvrable suivant l’admission, si le patient est stabilisé par le traitement initial et immédiatement si le patient reste instable. Lorsque le risque n’est pas élevé, le patient reçoit immédiatement avec une dose de charge du clopidogrel de 300 mg et une dose quotidienne d’entretien de 75 mg/j. Suivant cette stratégie, tous les patients reçoivent immédiatement un traitement antiplaquettaire double, soit : • aspirine + anti-GpIIb/IIIa si le risque paraît élevé, • aspirine + clopidogrel dans les autres cas. L’intérêt est de fournir une protection maximale aux patients à haut risque, chez lesquels le traitement intensif est débuté immédiatement et l’aggrégation plaquettaire inhibée rapidement et puissamment, et chez lesquels une éventuelle revascularisation sera réalisée sous couverture et après « préparation » par anti-GpIIb/IIIa. Surtout, cette protection maximale permet, chez ces patients potentiellement graves et instables, de garder toujours ouverte l’option d’une chirurgie immédiate, avec un risque hémorragique faible en cas de découverte de lésions coronaires menaçantes, telles qu’une sténose du tronc commun ou des lésions tritronculaires sévères. Une telle stratégie se justifie aussi essentiellement dans les centres qui réalisent une exploration coronarographique large et précoce chez la plupart des patients et lorsqu’il existe une possibilité de chirurgie précoce. Dans les cas contraires, il est probablement plus simple d’administrer d’emblée l’association aspirine + clopidogrel à tous les patients, et de compléter le traitement par un anti-GpIIb/IIIa chez les patients les plus graves ou les plus instables. La stratification du risque ne peut reposer sur la seule notion de positivité ou de négativité de la troponine.   Ordonnance de sortie • Aspirine : 75 mg per os à prendre au milieu d’un repas. • Clopidogrel : 75 mg/j (pendant 9 à 12 mois). • Atorvastatine : 80 mg/j à prendre de préférence le soir. • Aténolol : 100 mg/j à prendre le matin. • Perindopril 8 mg ou ramipril 10 mg/j (si la pression artérielle le permet). • Spray de trinitrine faible : 1 flacon à garder dans la poche. En cas de douleur dans la poitrine : prendre une à deux bouffées sous la langue.   Commentaires   Les antiagrégants plaquettaires On savait déjà, grâce à la métaanalyse de l’Antiplatelet Trialist Collaboration que les antiagrégants plaquettaires et tout particulièrement l’aspirine, possèdent un effet protecteur de réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire compris entre 20 et 25 % dans l’ensemble des formes de maladie coronaire. On sait également depuis l’étude CURE, que l’adjonction de clopidogrel est associée à une réduction supplémentaire du risque de décès cardiovasculaire, d’infarctus ou d’accident vasculaire cérébral. Dans CURE, le traitement était poursuivi 9 à 12 mois, et le bénéfice a été observé tant chez les patients traités par revascularisation percutanée que chez ceux traités médicalement. Il est à noter que les doses d’aspirine les plus faibles (< 100 mg/j) semblaient non seulement être les mieux tolérées en termes de saignements et d’effets secondaires, mais également être au moins aussi efficaces que des doses plus fortes. Il est donc logique de donner l’association aspirine 75 mg + clopidogrel 5 mg pendant 9 à 12 mois, et secondairement, d’interrompre l’un des deux, généralement le clopidogrel, car plus coûteux et de loin. Dans les cas d’intolérance digestive à l’aspirine, même à faible dose, il est souhaitable d’associer un inhibiteur de la pompe à protons, tel que l’oméprazole.   Les statines Elles sont indiquées chez ce patient à haut risque cardiovasculaire et l’étude PROVE-IT a établi la supériorité nette d’un traitement à forte dose par 80 mg d’atorvastatine, débuté précocement. Un traitement par dose moindre ou une statine moins puissante ne serait justifié que si le patient était déjà aux objectifs ciblés en matière de LDL-cholestérol (c’est-à-dire si son LDL-C est < 1 g/l) ou s’il existe un risque d’intolérance (antécédents d’effets secondaires des statines, patient âgé, hypothyroïdie, pathologie musculaire, etc.).   L’utilisation de médicaments antiischémiques « préventifs » Cette utilisation chez les coronariens sans antécédents d’infarctus est logique si le patient n’a pas été revascularisé ou si la revascularisation a été incomplète ; dans ce cadre, les bêtabloquants demeurent la pierre angulaire du traitement anti-ischémique. Bien entendu, si le patient a des antécédents d’infarctus, la décision de traitement bêtabloquant est alors évidente. Dans les cas où le patient n’a pas d’antécédent d’infarctus et où la revascularisation a été complète et fiable (par exemple après une angioplastie avec succès d’une lésion strictement monotronculaire), il est envisageable de ne pas donner de traitement préventif antiischémique, dans la mesure où le patient est averti que des symptômes angineux doivent l’amener à consulter rapidement et où l’utilisation des nitrés d’action rapide comme traitement curatif d’une éventuelle crise angineuse lui a été expliquée.   Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et tout particulièrement le perindopril ou le ramipril à forte dose (respectivement 8 et 10 mg) sont indiqués à titre préventif, chez ce patient à haut risque cardiovasculaire pour autant que le patient tolère l’introduction de ces médicaments en termes tensionnels et que la titration aux doses cibles ait pu être réalisée pendant la durée (parfois très brève) de l’hospitalisation. Il est en réalité fréquent que les patients quittent l’hôpital avec une dose faible qui devra secondairement être augmentée. Il est néanmoins nécessaire de souligner que si l’indication est strictement préventive, ces médicaments n’ont été associés à un bénéfice clinique (en dehors du cadre de l’insuffisance cardiaque) que si l’on vise une forte dose. Bien entendu, si le patient a une dysfonction ventriculaire gauche, de l’insuffisance cardiaque clinique ou une autre indication impérative des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (telle qu’une néphropathie diabétique), l’indication est encore plus impérative. Il est essentiel que tous les coronariens soient dûment informés des mesures à prendre en cas de récidive des symptômes et tout particulièrement des modalités d’emploi des dérivés nitrés d’action rapide, mais aussi des modalités de mise en œuvre des secours d’urgence en cas de récidive d’un événement coronaire aigu, et du caractère potentiellement très urgent des soins.