Quoi de neuf dans les grands essais thérapeutiques en 2004 ?

IDM avec sus-décalage de ST   REACT Il restait des questions non résolues dans le cadre de l’IDM aigu avec sus-décalage de ST, concernant en particulier l’intérêt de l’angioplastie de sauvetage après thrombolyse. Malgré la part croissante qu’a prise l’angioplastie dans la stratégie de prise en charge de l’IDM, la thrombolyse reste une thérapeutique de premier plan. Cette étude britannique, REACT (Rescue Angioplasty vs Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis), dont les résultats à 6 mois ont été présentés à l’AHA en novembre dernier, a évalué l’intérêt de l’angioplastie de sauvetage après une thrombolyse n’ayant pas donné le résultat escompté. Au total, 427 patients ayant un IDM ont été inclus si, 90 mi-nutes après le début de la thrombolyse, un sus-décalage de ST d’au moins 50 % persistait. Ils ont été randomisés en trois groupes pour bénéficier soit d’une nouvelle thrombolyse, soit du traitement conventionnel (surveillance), soit d’une angioplastie. Les résultats sur le critère principal d’évaluation, regroupant décès, IDM, AVC et décompensation cardiaque, sont clairement en faveur de l’angioplastie, avec environ 15 % d’événements, comparativement au double dans les autres groupes (tableau 1). Cette étude portant sur un effectif assez petit est néanmoins importante dans la mesure où c’est la première qui permet de trancher cette question simple.   SCA sans sus-décalage de ST   SYNERGY (Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors) Cette vaste étude (JAMA 2004 ; 292 : 101-3), ayant inclus plus de 10 000 patients recrutés par 467 centres dans 12 pays, a évalué une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), l’énoxaparine, comparativement à l’héparine non fractionnée (HNF). Pour être inclus, les patients devaient souffrir d’un SCA avec des critères de gravité (symptômes récents et au moins deux facteurs de risque dont une élévation de la troponine et une augmentation des CPK). Les résultats sont assez décevants pour l’HBPM. Sur le critère principal, décès ou IDM, à 1 mois les résultats sont très proches (14 % versus 14,5 % respectivement pour l’HBPM et l’HNF, soit une réduction non significative de 4 %) ; en revanche, il y a eu plus de saignements, notamment majeurs, dans le groupe HBPM (9,1 versus 7,6 %). Cette étude est en contradiction avec les résultats d’études précédentes, notamment ESSENCE et TIMI 18, assez favorables aux HBPM. Il reste à attendre les résultats des méta-analyses pour statuer sur l’efficacité et la sécurité d’emploi des HBPM dans cette indication.   ICTUS (Invasive vs Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) Cette étude, présentée au congrès de la Société européenne de Cardiologie, réalisée aux Pays-Bas chez 1 200 patients, s’est attaquée au dogme qui privilégie une stratégie agressive — coronarographie précoce suivie de revascularisation —, chez les patients ayant un SCA sans sus-décalage et avec troponine élevée. Tous les patients ont reçu de l’aspirine, de l’énoxaparine, du clopidogrel et une statine (et abciximab si angioplastie), et ont été randomisés en deux groupes : • coronarographie précoce, réalisée en moyenne 19 heures après l’entrée ; • traitement médical puis décision de coronarographie, soit dans le cadre d’une récidive des symptômes, soit en cas d’épreuve d’effort positive. Le critère principal de l’étude incluait les décès, IDM ou réhospitalisations pour SCA. Dans le premier groupe, 97 % des patients ont effectivement eu une coronarographie, comparativement à 67 % dans le deuxième. Les résultats du critère principal sont légèrement en défaveur de la stratégie invasive précoce (21,7 % d’événements à 1 an comparativement à 20,4 % avec la stratégie sélective). Cette étude montre donc qu’une stratégie « libérale », non systématique, est préférable à une stratégie agressive systématique. La stratégie invasive précoce n’est bénéfique qu’en termes de réhospitalisations, ce qui est logique.   PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) Cette étude (N Engl J Med 2004 ; 350 : 1495) a comparé deux traitements hypolipidémiants, standard et intensif, par une statine (pravastatine 40 mg ou atorvastatine 80 mg), administrés précocement dans les 10 jours suivant le début d’un SCA, sur une population de plus de 4 100 pa-tients, avec pour critère principal les décès, IDM, AVC et angors instables nécessitant une revascularisation. L’étude montre la supériorité du traitement le plus puissant en termes de réduction du LDL cholestérol, avec un nombre d’événements significativement moins important jusqu’à 30 mois de suivi. Au-delà de ces résultats globaux, il est intéressant de comparer les résultats obtenus en fonction du niveau de LDL cholestérol à l’entrée dans l’étude. Le hazard ratio (HR : rapport des risques instantanés) d’événements cardio-vasculaires est de 34 % chez les patients ayant des concentrations de LDL-C > 1,25 g/l au départ, comparativement à 12 % pour un LDL-C entre 1 et 1,25 g/l ; il n’est que de 7 % chez les patients ayant un LDL-C inférieur au seuil de 1 g/l, malgré une baisse de plus de 30 % du LDL-C sous atorvastatine.   Statines et diabète   CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) Cette importante étude (Lancet 2004 ; 364 : 685-96) a inclus plus de 2 800 diabétiques de type 2 ayant au moins un autre facteur de risque (HTA, tabagisme, microalbuminurie, protéinurie), pour comparer une statine (atorvastatine 10 mg) au placebo, en prévention des événements cardio-vasculaires majeurs (décès coronaire, IDM, AVC, angor instable, revascularisation). Au terme d’un suivi de 4 ans, le traitement a diminué de 36 % les événements coronaires majeurs, de 31 % les revascularisations et de 48 % les AVC. Cette étude conforte les résultats obtenus précédemment dans l’étude HPS. 4D (Deutsche Diabetes Dialyse Studie) L’étude 4D, dont les résultats ont été présentés lors du congrès de l’AHA, a inclus, dans 178 centres en Allemagne, plus de 1 200 pa- tients diabétiques et insuffisants rénaux en stade terminal sous dialyse, pour évaluer l’atorvastatine comparativement au placebo. Les résultats sont très décevants avec une réduction de 8 % seulement du critère principal (décès cardio-vasculaire, IDM non mortel ou AVC) (tableau 2). Seul résultat favorable au traitement par statine, une tendance concernant la mortalité cardio-vasculaire et l’IDM non mortel, alors que les résultats sont en sa défaveur pour les AVC. Cette étude n’est sans doute pas aussi encourageante que bien d’autres réalisées avec les statines, mais il faut tenir compte de la population à risque particulièrement élevé, et il est peu probable que cela change notre attitude à l’égard de cette classe thérapeutique.