Quel doit être le suivi d'un patient hypertendu ?

Bénéfices attendus du traitement de l'HTA en prévention primaire Les essais thérapeutiques dans l’HTA ont montré que le traitement antihypertenseur réduit de 35 à 40 % l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC), de 20 à 25 % celle des infarctus du myocarde (IDM) et de plus de 50 % celle de l’insuffisance cardiaque (IC). Les effets bénéfiques du traitement sont observés quels que soient l’âge et le sexe, et dans les HTA systolodiastoliques et systoliques pures. Le bénéfice est d’autant plus grand que le risque cardio-vasculaire de base est élevé. Ainsi, chez les patients ayant une HTA grade 1 (PAS : 140-159 mmHg ou PAD : 90-99 mmHg) et des facteurs de risque (FR) associés, il est estimé qu’une réduction permanente de 12 mmHg de PAS pendant 10 ans pourrait prévenir 1 décès tous les 11 patients traités (nombre de sujets à traiter [NST] pour éviter un décès = 11). En présence d’une pathologie cardio-vasculaire sous-jacente ou d’une atteinte des organes cibles, les NST est de 9. Le tableau 1 (OMS) montre le NST estimé pour une baisse de pression artérielle donnée pendant 10 ans pour prévenir un accident cardio-vasculaire (AVC + IDM) en fonction du niveau initial de risque cardio-vasculaire. Rappel des seuils décisionnels et des délais pour la décision de traiter   La période de surveillance Les recommandations récentes conseillent de traiter par des médicaments antihypertenseurs, après quelques jours de surveillance visant à confirmer la réalité de chiffres élevés, les personnes dont la PA est de 180/110 mmHg ou plus. Dans les autres cas, un traitement non médicamenteux d’attente est mis en place et une surveillance de 3 mois à un an permet de définir le niveau habituel de la PA et de faire le point des éventuels facteurs de risque (FR) associés. Pendant la période de surveillance préalable à la décision de prescrire un médicament, un ou plusieurs traitements non médicamenteux sont institués en fonction des caractéristiques et des habitudes alimentaires de l’individu concerné : réduction des apports en sel et en alcool, réduction du poids, augmentation de l’exercice physique ou recours à une technique de relaxation. Ces traitements n’ont qu’un effet modeste sur la PA, notamment les deux derniers, dont l’apport n’apparaît pas significatif dans les essais contrôlés publiés. Ils ont, en revanche, des avantages en termes de qualité de vie ou de prévention cardio-vasculaire et permettent souvent d’alléger le traitement. Il faut donc encourager le patient à les poursuivre, même si la décision finale est de prescrire un traitement médicamenteux. Une aide au sevrage tabagique chez les fumeurs est une mesure de première importance pour réduire le risque cardio-vasculaire global (voir infra).   La décision de traiter Au terme de cette période de surveillance, la décision de traiter est fondée sur la classification (tableau 2) qui prend en compte des critères tensionnels et non tensionnels. - Un traitement est prescrit après 3 à 6 mois si la PA est ≥ 140 ou de 90 mmHg chez un patient à haut risque. Chez les patients à risque moyen ou faible, un traitement est prescrit seulement si la PA reste ≥ 140 ou 90 mmHg après 6 ou 12 mois, respectivement, de traitement non médicamenteux. - La PA prise en compte est la PA systolique et/ou la PA diastolique, et pas nécessairement la combinaison d’une systolique et d’une diastolique élevées. L’HTA systolique isolée (PA systolique > 159 mmHg avec une PA diastolique < 90 mmHg) est très fréquente après 60 ans. L’utilité de son traitement pour la prévention cardio-vasculaire est parfaitement documentée. - Les facteurs de risque peuvent relever d’un traitement propre comme l’hypercholestérolémie, ou d’une modification du mode de vie, comme l’exposition au tabac ou la réduction du poids ; d’autres facteurs de risque sont inaccessibles à une intervention, comme l’âge et le sexe masculin. Tous ces facteurs de risque (tableau 3) sont néanmoins pris en compte pour la décision de traiter par un médicament antihypertenseur : par exemple, un homme de plus de 60 ans, fumeur, et dont la PA est en moyenne de 142/84 mmHg, relève d’un traitement médicamenteux antihypertenseur. Ce traitement n’a pas d’effet, bien entendu, sur les conséquences de l’âge, du sexe masculin ou du tabagisme, mais ces FR associés indiquent un haut risque vasculaire et la réduction du risque absolu est d’autant plus grande que le risque absolu est plus élevé. Quel suivi pour quels patients ? (adapté des recommandations de l'Anaes) Le suivi est principalement clinique, sur une base trimestrielle puis semestrielle quand l’HTA est bien contrôlée (tableau 4). Il est le plus souvent assuré par un médecin généraliste. Les contrôles paracliniques sont systématiques mais de faible périodicité, sauf présence d’une anomalie initiale, apparition d’un nouvel événement cardio-vasculaire, ou introduction d’un médicament qui peut modifier la créatininémie ou la kaliémie. Si l'HTA est bien contrôlée et non compliquée, un suivi espacé est envisageable mais cela n'a pas fait l'objet d'études de stratégie.   Interrogatoire médical lors du suivi des patients Au cours du suivi du patient sous traitement, l’interrogatoire s’enquiert de l’observance des règles hygiéno-diététiques, de la poursuite ou non de l’abstention tabagique, de l’observance du traitement médicamenteux et de la présence de symptômes cardio- ou cérébrovasculaires. Il s’enquiert des effets indésirables imputables à chaque classe thérapeutique par un interrogatoire, d’abord non orienté puis orienté. Les effets indésirables cliniques plus fréquents sont répertoriés dans le tableau 5. Examens à réaliser dans le suivi des patients La surveillance est influencée par la présence de pathologies associées (diabète, insuffisance rénale, insuffisance coronaire) et la nature du traitement prescrit (par exemple recherche d’une dyskaliémie sous diurétique). Au cours de ce suivi et pour certains médicaments (diurétiques, antihypertenseurs centraux, alphabloquants et vasodilatateurs), l'hypotension orthostatique devra systématiquement être recherchée. - L’ANAES recommande de réaliser un dosage de la créatininémie dans les cas d’hypertension artérielle contrôlée non compliquée tous les 1 à 2 ans. Ce dosage doit être réalisé avant et peu après l’instauration d’un traitement diurétique ou d’un inhibiteur du système rénine angiotensine avec une mesure de la kaliémie. - La mesure de l’uricémie peut être utile, en particulier chez les patients goutteux ou pour rechercher des stigmates de déplétion sodée (elle doit s’élever sous traitement diurétique). - Les bandelettes urinaires à la recherche de protéinurie doivent être réalisées tous les 12 mois en cas d’hypertension contrôlée non compliquée. En cas de protéinurie avérée, en particulier si le patient a une néphropathie diabétique ou une néphropathie protéinurique, une mesure de l’excrétion urinaire d’albumine devra être effectuée régulièrement. Une prise en charge en milieu spécialisé s’avère nécessaire dans ce cas de figure. - Le dosage systématique de la microalbuminurie n’est pas recommandé par l’ANAES sauf chez les diabétiques. - La glycémie à jeun est réalisée tous les 3 ans si elle était initialement normale. En cas de diabète associé, l’évaluation de l’équilibre glycémique moyen se fait tous les 3 mois par la mesure de l’HbA1c. La mesure de la glycémie au laboratoire est un pis aller lorsque l’on ne dispose pas d’une méthode fiable de mesure de l’HbA1c. Signalons, chez le diabétique, la nécessité de réaliser un examen ophtalmologique annuel ainsi qu’une mesure de la microalbuminurie et de la créatininémie, et un ECG. - En ce qui concerne le bilan lipidique, il doit être réalisé tous les 3 ans si les biologies étaient initialement normales, mais réalisé plus souvent en cas de traitement hypolipémiant, et de modification de poids ou du mode de vie.   L'échographie ne fait partie ni du bilan systématique ni du suivi Cette réserve peut être expliquée par différentes limites : • coût élevé de l'examen ; • insuffisance d'études comparant une stratégie de prise en charge intégrant ou non les résultats de l'échographie ; • problèmes techniques nombreux : qualité variable et, surtout, reproductibilité insuffisante de la mesure de masse ventriculaire gauche (VG), rendant en particulier tout suivi individuel inutile (il faut exiger un écart d’au moins 60 g sur la valeur de masse brute chez un patient donné pour affirmer qu’il y a eu modification entre deux examens) ; difficulté d'interprétation des résultats de la masse VG puisque de nombreuses méthodes d’indexation du résultat de masse VG ont été proposés (masse/taille ; masse/surface corporelle ; masse/taille, etc.) ; seuils de valeur variables d’un laboratoire à l’autre (par exemple, chez l’homme, le diagnostic d’HVG à partir de la masse VG divisée par la surface corporelle du patient varie, selon les laboratoires, depuis des valeurs > 111 g/ m2 jusqu’à des valeurs > 134 g/ m2). La Société Française de Cardiologie retient les valeurs normales suivantes pour la masse ventriculaire gauche : • chez la femme: < 110 g/m2 ; • chez l'homme: < 120 g/m2. Si une échographie cardiaque est réalisée, il est nécessaire d’obtenir une classification géométrique précise du VG : • VG normal (masse normale et géométrie normale) ; • remodelage concentrique (masse normale, mais augmentation du rapport épaisseurs de parois/diamètre de la cavité VG) ; • hypertrophie concentrique (augmentation de la masse et du rapport épaisseurs de parois/diamètre de la cavité VG) ; • hypertrophie excentrique (augmentation de la masse et rapport épaisseurs de parois/ diamètre de la cavité VG normal). Cette classification aurait un intérêt pronostique : à niveau tensionnel comparable, les hypertendus dont la géométrie VG est normale ont un risque faible ; dans tous les autres groupes, on note un surcroît de risque avec un gradient croissant depuis le remodelage concentrique jusqu'à l'HVG concentrique.   Indications de l’échocardio-graphie selon l’ANAES • patient hypertendu symptomatique (douleurs thoraciques, dyspnée d’effort) ; • patient hypertendu ayant un souffle cardiaque ; • l’examen peut être aussi utile en cas d’anomalie électrique (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche). Recommandations de la Société française de cardiologie concernant l’échographie cardiaque Indications indiscutables : • évaluation par échocardiographie-Doppler transthoracique du retentissement d’une HTA associée à une cardiopathie connue ou suspectée ; • évaluation par échocardiographie-Doppler transthoracique du retentissement d’une HTA associée à un symptôme cardiaque inexpliqué ; • évaluation par échocardiographie-Doppler transthoracique du retentissement d’une HTA grade 3 (Ž 180/110 mmHg), même si l’ECG est normal. Indication pouvant se justifier : • évaluation par échocardiographie-Doppler transthoracique d’une HTA légère, en particulier afin de détecter des modifications morphologiques du ventricule gauche susceptible de guider la décision thérapeutique. Pas d’indication légitime : • évaluation par échocardiographie de stress ou échocardiographie-Doppler transœsophagienne d’une HTA non compliquée. Il est inutile de répéter l’échocardiographie pour suivre l’évolution de l’HVG sous traitement, la diminution de la masse ventriculaire gauche que l’on peut espérer sous traitement étant souvent inférieure à la reproductibilité de la méthode.   Recommandations de l'OMS pour le suivi La fréquence des consultations dépend du risque global du patient et de son niveau de pression artérielle. Une fois que l’objectif tensionnel ainsi que le contrôle des autres facteurs de risque ont été atteints, la fréquence des consultations peut être réduite. Ainsi, chez un patient ayant une HTA bien contrôlée, avec un faible risque cardio-vasculaire, et traité par une monothérapie antihypertensive, un contrôle tous les six mois est suffisant. En revanche, chez les patients à très haut risque cardio-vasculaire, même si l’objectif tensionnel est obtenu, les recommandations de l’OMS sont en faveur d’une consultation trimestrielle. En cas d’effets secondaires ou de situations complexes avec résistance au traitement, le patient peut être vu à intervalles plus réguliers. Lorsqu'une indication d’abstention médicamenteuse a été retenue, une reconsultation régulière au moins une fois tous les 6 mois doit être envisagée afin de vérifier l’observance du patient aux thérapeutiques non pharmacologiques, d'évaluer la baisse de la pression artérielle et d’envisager, si nécessaire, la mise en route d’un traitement antihypertenseur.   Objectifs tensionnels du traitement au cours du suivi - L’objectif général est d’amener les patients hypertendus au-dessous du seuil qui définit l’HTA, c’est-à-dire < 140 mmHg pour la systolique et < 90 mmHg pour la diastolique. Chez les sujets âgés de plus de 65 ans, l’objectif pour la systolique est plus modeste, <150 mmHg. Il est important chez ces sujets d’éviter une hypotension orthostatique. Dans le cas particulier des patients ayant une HTA et un diabète, l’objectif est au contraire plus strict, fixé par les recommandations de l’ANAES : < 140 mmHg pour la systolique et < 80 mmHg pour la diastolique. Enfin, dans le but de prévenir l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale et l’hémodialyse, l’objectif est fixé à moins de 125/75 mmHg dans le cas des insuffisants rénaux ayant une protéinurie de plus de 1 g/24 h. - Il faut se poser régulièrement la question de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire associés. Chez les patients hypertendus ayant un haut risque cardio-vasculaire (cumul de multiples facteurs de risque ou présence d’une atteinte cardio-vasculaire infraclinique ou patente), la prescription d’une statine réduit l’incidence des IDM de 36 % et celle des AVC de 30 %, même en présence d’un bon contrôle tensionnel sous traitement antihypertenseur. En revanche, en l’absence d’indication formelle (présence d’une atteinte cardio-vasculaire avérée ou haut risque coronaire), les bénéfices de la prescription d’aspirine à faible dose chez l’hypertendu sont limités à la prévention coronaire et doivent tenir compte du surcroît de risque hémorragique (étude HOT). L’aspirine ne doit être prescrite que lorsque l’HTA est bien contrôlée.   Sevrage tabagique (adapté des recommandations de l'AFSSAPS 1999 et 2003) Il est estimé, à partir des études épidémiologiques d’observation, que le sevrage tabagique serait associé à une réduction de 20 % du risque relatif de décès et de plus de 50 % du risque relatif de survenue d’une pathologie cardio-vasculaire. Le bénéfice absolu du sevrage tabagique est d’autant plus grand que le risque cardio-vasculaire absolu d’un individu est grand.   La dépendance au tabac L'évaluation de l'état de dépendance au tabac doit être réalisée avec le questionnaire de Fagerström qui permet d'établir un score en relation avec l'intensité de la dépendance. La dépendance au tabac pourrait expliquer que, malgré la connaissance de la nocivité du tabac, les fumeurs ont une grande difficulté au sevrage. Dans ces cas, une substitution nicotinique précoce et adaptée peut être une aide importante au sevrage.   Le sevrage tabagique Le diagnostic d'une maladie liée à la consommation de tabac ou la survenue d'une complication aiguë sont des occasions privilégiées de motivation pour l'arrêt du tabac. Le maintien prolongé de la motivation est aussi nécessaire à moyen et long terme. En complément des actions générales, les stratégies individuelles d’aide à l’arrêt du tabac sont nécessaires pour prévenir les complications du tabagisme. Elles doivent prendre en compte des effets psychoactifs de la nicotine, la vulnérabilité psychologique et des facteurs environnementaux. En pratique courante, lors de la prise en charge d’un sujet tabagique, après avoir évalué la dépendance à la nicotine par le test de Fagerström, il faut tenir compte : - de l'existence de troubles anxio-dépressifs associés, afin d'anticiper un risque de réapparition des troubles. Le recours aux produits psychotropes, anxiolytiques et/ou antidépresseurs, lors de l'arrêt du tabac, doit être discuté cas par cas ; - de l'existence d'une dépendance à l'alcool éthylique associée et d’une addiction au canabis ; - de la crainte d’une prise de poids qui peut constituer un frein au sevrage tabagique, en particulier chez la femme. Les substituts nicotiniques sont un moyen utile pour freiner la prise de poids. - des déterminants socio-économiques.   Les modalités du sevrage tabagique L’aide à l’arrêt du tabac comprend plusieurs étapes : - la première étape permet d’évaluer et de renforcer la motivation ; - la deuxième étape est la période de « sevrage » proprement dite, qui peut durer plusieurs mois. Elle comporte, d’une part, l’évaluation des dépendances, des troubles psychologiques associés et des autres conduites addictives et, d’autre part, la prise en charge de la dépendance à la nicotine ; - la troisième phase consiste à prévenir et à traiter les fréquentes rechutes de tabagisme dont les causes sont multiples. Ces reprises du tabagisme ne doivent pas être considérées comme des échecs, mais comme une étape vers le succès final.   Le conseil minimal d'aide à l'arrêt du tabac Il consiste à demander systématiquement à chaque patient s'il est fumeur et s'il a envisagé la possibilité de s'arrêter de fumer. Les résultats des études randomisées et contr ôlées montrent 2 à 5 % d'arrêt soutenu. Quoique bas, ces taux sont significativement meilleurs que l'inaction dans l'attente d'une demande spécifique du patient.   Les traitements médicamenteux L'utilisation de ces médicaments s'intègre dans le cadre d'une prise en charge globale comportant un soutien psychologique et un accompagnement du fumeur. Les médicaments disponibles en France mais non remboursés par la Sécurité sociale sont : - les traitements nicotiniques de substitution (TNS) commercialisés sous plusieurs présentations (gomme à mâcher, timbre transdermique, pastilles sublinguales ou à sucer, inhaleur), dont les modalités d'administration permettent de tenir compte des particularités de chaque fumeur. L’automédication par TNS peut présenter une étape initiale chez de nombreux fumeurs peu dépendants ; - le bupropion (Zyban® LP) peut aussi être indiqué comme aide au sevrage tabagique chez les patients présentant une dépendance à la nicotine. Il s’agit d’un inhibiteur sélectif de la recapture neuronale des catécholamines, dont le mécanisme d'action précis dans l'aide à l'abstinence tabagique n'est pas connu. Il peut avoir des effets secondaires rares, dont celui d’augmenter le risque de convulsions de façon dose-dépendante. Pour des doses allant jusqu'à 300 mg par jour (dose quotidienne maximale recommandée), l'incidence des convulsions est d'environ 0,1 %. La prescription du bupropion doit tenir compte du profil de dépendance du patient et respecter les contre-indications du traitement. Enfin, les psychothérapies comportementales et cognitives ont également leur place.   Comment améliorer l’observance d’un patient au traitement anti-hypertenseur au cours du suivi ?   Anticiper un problème d’observance Il faut anticiper l’apparition d’un problème d’observance du traitement et être sensible aux premiers signes susceptibles de l’évoquer (en dehors de la résistance au traitement). L’interrogatoire du patient à chaque consultation recherchera un problème dans la prise médicamenteuse, certains effets secondaires tels que l’impuissance, susceptible de faire interrompre le traitement. L’examen clinique et certains examens biologiques rechercheront la présence de signes d’imprégnation de certains médicaments Il a été décrit un profil particulier de patients non observants : il s’agit plus généralement d’un homme fumeur, de catégorie sociale ou socio-économique modeste, d’âge moyen, ayant une consommation de boissons alcoolisées excessive et une hypertension artérielle légère à modérée.   Donner une information précise Afin d’améliorer l’observance du traitement chez l’ensemble des patients, et plus particulièrement chez le type de patients décrits ci-dessus, une information précise doit être donnée et un dialogue permanent doit s'établir avec le patient afin de l’associer à la prise de décision.   En pratique Partant du principe que consacrer du temps à un patient améliore l’observance : • il faut clairement établir les buts du traitement, c’est-à-dire de réduire la pression artérielle à des niveaux normaux, sans entraîner d’effets secondaires gênants, en lui donnant une information sur les valeurs cibles ; • éduquer les patients à propos de leur maladie, en les impliquant ainsi que leur famille dans la prise en charge. Dans cette optique, l’automesure tensionnelle avec tenue d’un journal des mesures de la PA peut avoir un effet bénéfique (site http://agmed.sante.gouv.fr/ ou www.automesure.com. pour la liste des appareils validés) ; • il faut maintenir un contact régulier avec les patients et éventuellement envisager des communications téléphoniques, en particulier avec ceux qui ne sont pas présentés à leur rendez-vous; • il faut essayer de prescrire des traitements simples et peu chers. Il faut prescrire les médicaments tenant compte des principes pharmacologiques en favorisant les médicaments à longue demie-vie et intégrer la prise de médicaments dans les activités de routine quotidienne ; • il faut encourager les modifications des comportements alimentaires (dont l’alcool) et du tabagisme, et favoriser une nouvelle hygiène de vie (activités sportives, etc.) ; • il ne faut pas hésiter à arrêter un traitement inefficace et essayer une approche différente ; • il faut anticiper les effets secondaires et ajuster les traitements pour les prévenir ou les minimiser.   Que faire quand les valeurs cibles ne sont pas atteintes ? Les deux algorithmes décisionnels de la Société québécoise d’HTA permettent d’identifier le problème et d’en définir la prise en charge (figures 1 et 2). Figure 1. Approche suggérée lorsque les valeurs cibles ne sont pas atteintes. Figure 2. Approche suggérée lorsque les objectifs du traitement ne sont pas atteints. Savoir dépister une résistance au traitement et la prendre en charge Sachant que toutes les enquêtes épidémiologiques ont démontré que seulement 25 à 30 % des patients pris en charge dans un système de soin ont un contrôle tensionnel optimal, tout médecin croisera dans sa pratique quotidienne des patients ayant une résistance au traitement. De plus, les essais thérapeutiques dans l’HTA ont clairement démontré la valeur pronostique de la PA obtenue sous traitement (en particulier chez les patients diabétiques) : c’est le niveau tensionnel sous traitement qui prédit au mieux le risque cardio- et cérébro-vasculaire. L’essai VALUE montre aussi que la durée d’exposition à une charge tensionnelle élevée sous traitement est associée à un surcroît de risque cardio- et cérébro-vasculaire. Tout médecin se doit donc de réagir devant une résistance au traitement.   Penser à une résistance au traitement La résistance au traitement est définie par une PAS ≥ 140 mmHg ou une PAD ≥ 90 mmHg, malgré une trithérapie à dose efficace contenant un diurétique. Elle justifie une consultation spécialisée qui a pour but d’écarter une surestimation des chiffres tensionnels, de s’assurer que la prescription est adéquate et bien suivie et, le cas échéant, de reprendre l’enquête étiologique (figure 3). Figure 3. Diagramme de décision dans l’HTA résistante. Que rechercher en cas de résistance au traitement antihypertenseur ? Avant de se lancer dans une stratégie diagnostique coûteuse et inutile, il faut se poser un certain nombre de questions, permettant de mettre en évidence les fausses résistances au traitement.   Comment dépister les fausses résistances au traitement ?   L’hypertension artérielle est-elle vraiment résistante ou est-ce l'erreur de mesure ? En effet, il peut s’agir d’une hypertension artérielle de consultation, ou d’une pseudo-hypertension chez le sujet âgé, ou d’une inadéquation du brassard au bras en particulier chez les patients obèses. Dans le premier cas de figure, la mesure ambulatoire de pression artérielle ainsi que l’automesure permettront d’éliminer une hypertension de consultation et de confirmer la résistance au traitement. Chez les patients obèses, l’adaptation du brassard au bras du sujet permettra d’avoir des chiffres tensionnels correctement mesurés. En effet, une erreur fréquente est la surestimation des chiffres chez les sujets à gros bras. La poche gonflable du brassard doit en effet circonscrire au moins les deux tiers de la circonférence du bras pour que la mesure soit valide. Quand le brassard est trop petit ou le bras trop gros, la mesure de la PA est surestimée, avec des écarts imprévisibles qui rendent impossible toute correction systématique. L’ANAES recommande un brassard de 23 cm (longueur de la poche gonflable) pour les mesures de routine et des brassards de 33 à 36 cm pour les bras obèses ou très musclés.   Le patient est-il observant ? (voir supra) Il faudra rechercher des signes en faveur de la non-observance du traitement par l’interrogatoire du sujet. Certains marqueurs cliniques et biologiques peuvent évoquer la non-observance du traitement, telles : • l'absence de bradycardie sous traitement bêtabloquant ; • l'absence de signe de déplétion sodée sous diurétique ; • l'absence d’augmentation de la rénine sous traitement par inhibiteur du système rénine-angiotensine ou diurétique. Les facteurs prédictifs de la mauvaise observance sont l'âge jeune, une HTA modérée, le sexe masculin, une catégorie socio-professionnelle défavorisée et la consommation d'alcool et/ou de cigarettes.   Le traitement est-il correctement prescrit (ou les fausses résistances dues à des prescriptions inefficaces) ? Il faut vérifier que le patient est traité par une bi- ou une trithérapie antihypertensive prescrite à dose maximale, et synergique ou additive. Certaines combinaisons d’antihypertenseurs sont non ou peu efficaces telles que la prescription de deux antihypertenseurs centraux, de deux inhibiteurs calciques, ou la coprescription de bêtabloquants et d’IEC ou d’antagoniste de l’angiotensine II. Les traitements dont des effets additifs ou synergiques sont : Pour les bithérapies : • bêtabloquant et diurétique, • bêtabloquant et inhibiteur calcique de type dihydropyridine, • diurétique et IEC, • diurétique et antagoniste de l’angiotensine II, • bêtabloquant et alphabloquant, • IEC ou antagoniste de l’angiotensine II et inhibiteur calcique. Les trithérapies additives ou synergiques : • diurétique + bêtabloquant + inhibiteur calcique, • diurétique + IEC ou antagoniste de l’angiotensine II et inhibiteur calcique.   Y a-t-il un obstacle à l’efficacité du traitement antihypertenseur ?   Le patient consomme t-il un agent presseur susceptible de diminuer l’efficacité du traitement antihypertenseur ? En premier lieu il faut chercher une consommation excessive de boissons alcoolisées. L’alcool entraîne une résistance au traitement antihypertenseur et favorise la mauvaise observance au traitement. Certaines substances hypertensives sont susceptibles de diminuer l’effet des antihypertenseurs. Il s’agit des : • sympathomimétiques, • décongestionnants nasaux, • amphétamines, cocaïne,etc., • contraceptifs oraux, • glucorticoïdes ou minéralocorticoïdes, • réglisse, • anti-inflammatoires non stéroïdiens, • ciclosporine, tacrolimus , érythropoïétine. Par ailleurs certains médicaments sont susceptibles de diminuer la biodisponibilité des antihypertenseurs tels que les résines échangeuses (cholestéramine) et certains pansements gastriques). Un obstacle à l’efficacité du traitement antihypertenseur vient principalement des apports sodés excessifs, d’où l’importance d’un traitement diurétique associé et de la modération des apports sodés. Par ailleurs, une rétention hydrosodée peut aussi être à l’origine d’une résistance au traitement, en particulier lorsqu’il y a une insuffisance rénale progressive liée à une néphroangiosclérose, mais aussi induite par la réduction même de la pression artérielle ou certains traitements antihypertenseurs s'il ne sont pas associés à un traitement diurétique suffisant (dihydralazine, minoxidil) Si la réponse à l’ensemble des questions précédentes est négative, il faut alors reprendre l’enquête étiologique à la recherche d’une hypertension artérielle secondaire. Il est alors souhaitable de confier le patient à une équipe spécialisée pour écarter ce type d’hypertension méconnue ou adapter secondairement le traitement antihypertenseur. Si l’hypertension artérielle est secondaire, il faudra alors appliquer un traitement de type étiologique. Si l’on confirme que l’HTA est essentielle et après suppression d'une éventuelle exposition à l’alcool ou à un médicament interférant avec le contrôle de PA, on essaie d’améliorer l'observance par la simplification posologique et l'éducation du patient, et l’on est amené à une escalade thérapeutique. Elle doit obéir à des règles simples : • les médicaments sont utilisés à pleine dose ; • un renforcement de la composante diurétique est souvent nécessaire, surtout en cas d’insuffisance rénale (dans ce dernier cas on utilise les diurétiques de l’anse à doses croissantes) ; • le passage à la quadrithérapie peut être nécessaire, avec par exemple un diurétique, un bêtabloquant, un inhibiteur des canaux calciques et un IEC/ARA II. Au mieux le patient pourra être confié à une équipe spécialisée.   Quand faut-il adresser un adulte hypertendu à un spécialiste ? Ces indications ont été partiellement définies par l’ANAES ainsi que par la British Hypertension Society. Les indications en sont les suivantes : • traitement urgent en cas d’hypertension artérielle maligne ou présence de complications sévères ; • en cas d’hypertension artérielle résistant au traitement afin d’évaluer les problèmes thérapeutiques ou les échecs ; • afin de confirmer et de prendre en charge une hypertension artérielle secondaire quand une première évaluation la suggère. En effet, les décisions thérapeutiques en cas d’hypertension secondaire sont au mieux réalisées par un collège de médecins, de radiologues et de chirurgiens, choisi pour son expérience confirmée afin d'évaluer au mieux la balance bénéfice/risque de chaque option ; • en cas de variabilité très importante de la pression artérielle ; • pendant la grossesse ; • en cas de néphropathie, en particulier s’il existe une insuffisance rénale ; • en cas de diabète avec néphropathie ; • en cas d’insuffisance coronaire associée, d’insuffisance cardiaque, etc. ; • dans les formes monogéniques d’hypertension artérielle qui nécessitent une prise en charge familiale globale et des traitements adaptés des recherches génétiques.