Prise en charge de l’insuffisance cardiaque : les points clefs

Rôle de la pression artérielle dans l’apparition et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque D’après M. Pfeffer  (USA)   Il est connu de longue date que l’élévation de la PA impacte la longévité du fait de la survenue, entre autres, d’accidents CV et d’AVC. Les progrès ont surtout commencé dans les années 1960 avec les traitements efficaces et correctement tolérés au long cours (thiazidiques, bêtabloquants) qui ont prouvé leur efficacité sur la PA et leur effet protecteur. L’HTA est souvent responsable de la survenue de cardiopathies ischémiques et d’insuffisance cardiaque. Dans cette hypothèse, les médicaments les plus utiles sont des antihypertenseurs particulièrement efficaces, avec parfois un risque d’hypotension auquel les praticiens doivent penser.   L’étude CHARM, qui a prouvé l’effet bénéfique du candesartan dans l’insuffisance cardiaque, a aussi mis en évidence la nette tendance à l’arrêt du traitement en cas d’hypotension. Le praticien, guidé par la clinique, devra ajuster les doses, en particulier de diurétiques de l’anse, afin de préserver les doses maximales des traitements connus comme bénéfique sur le pronostic : inhibiteurs du SRAA, bêtabloquants.   Prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée : quelle est la conclusion ? D’après J. McMurray (UK) L’attention des cliniciens et chercheurs a été attirée ces dernières années par l’IC à fonction systolique préservée, ou non systolique (ICFSP, ICNS) qui représente une bonne moitié des IC en particulier chez les sujets âgés. On avait espéré que, comme dans l’IC systolique, tous les bloqueurs du SRAA seraient utiles. Dans l’étude CHARM-preserved sur les insuffisants cardiaques à FSP, le critère combiné principal n’a pas été sensiblement amélioré sous candesartan (dose visée 32 mg/j), mais les admissions pour aggravation de l’IC ont diminué (-15 %, p = 0,017) tout comme celles pour IC (-29 %, p = 0,014), alors que dans I-PRESERVE, l’irbesartan n’a pu se différencier du placebo. Pour les IEC, l’étude PEP-CHF n’a pas montré de bénéfice. Quant aux bêtabloquants, du moins le nébivolol dans SENIORS, ils ont eu un effet favorable quelle que soit la FEVG. L’effet de la spironolactone (15 à 45 mg/j) est en cours d’investigation dans l’étude TOPCAT sur 4 500 patients de plus de 50 ans avec IC et FEVG > 45 %, comparativement au placebo. Ainsi, si l’on excepte des résultats assez favorables avec le candesartan, le traitement de l’ICFSP reste symptomatique et en grande partie empirique.   Les recommandations dans l’insuffisance cardiaque à la lumière des essais récents D’après K. Swedberg (Suède)   Les dernières versions des recommandations européennes sur l’IC sont récentes, présentées à l’ESC de Munich en 2008. Les nouveaux essais présentés depuis n’ont pas nécessité d’adaptation. En particulier l’utilisation du BNP pour optimiser le traitement n’a pas apporté de bénéfice évident sur la clinique, le télé-monitoring (TELE-TMS, HOME-HF et CHAT) semble utile au suivi et peut améliorer le pronostic. Sur le plan thérapeutique, les statines ne se sont pas révélées utiles (GISSI-HF et CORONA), les acides gras oméga-3 insaturés sont dénués de danger et apportent un bénéfice très marginal. L’entraînement physique, étudié dans HFACTION, n’a pas amélioré le pronostic mais le bien-être des patients. Enfin, la reconstruction chirurgicale, associée à la revascularisation du VG (étude STITCH), n’a pas amélioré le pronostic.   L’éventuelle amélioration du pronostic de l’IC réside dans l’optimisation des traitements dont le bénéfice a été démontré : IEC et/ou ARA2, bêtabloquants et anti-aldostérones, sans oublier une action vigoureuse sur les facteurs potentiellement aggravants, tels que surpoids, sodium, sédentarité, etc.   Pour un traitement sur mesure de l’insuffisance cardiaque… D’après C. Granger (USA)   Les recommandations très précises sur l’IC gagneraient à être plus largement appliquées, car les mesures thérapeutiques, qu’il s’agisse des associations IEC ± ARA2, bêtabloquants, antialdostérone ou des méthodes instrumentales (resynchronisation cardiaque, défibrillateur implantable) et évidemment des revascularisations des myocardes ischémiques par voie percutanée ou chirurgicale avec ablation d’éventuels anévrysmes VG sont facilement accessibles.   Le plus sûr allié du praticien reste la clinique (poids, PA, etc.), qui permet d’ajuster la dose de diurétique à la baisse pour privilégier l’optimisation du bloqueur du SRAA, avec des aides simples : ECG, kaliémie, natriurie, fonction rénale… appuyées parfois par le BNP. C’est la parfaite connaissance des recommandations, leur application et l’examen du patient qui sont les plus efficaces « collaborateurs du médecin ». D’après un symposium du laboratoire AstraZeneca Sous la présidence de Karl Swedberg (Suède) et Marc A. Pfeffer (USA)