Première intervention de thérapie génique en postinfarctus

Cardiologie Pratique - l'année 2005 marque un tournant en cardiologie avec ce premier essai de thérapie génique : s'agit-il d'une première nationale ou internationale ? M. Galinier - Il s'agit d'une première nationale, et non pas mondiale, car des équipes allemandes ont déjà démontré la faisabilité de la technique et les possibilités d'amélioration qu'on pouvait en attendre, bien qu'ils aient eu recours pour cela à des patients qui n'avaient pas d'altération importante de leur fonction cardiaque après infarctus... Les résultats, qui ont été présentés à l'AHA, nous ont convaincus qu'il était possible d'aller plus avant en étudiant ce qu'une telle procédure pouvait donner chez des sujets qui ont réellement besoin d'améliorer leur fonction cardiaque . On sait, en effet, que l'infarctus du myocarde est actuellement la première cause d'insuffisance cardiaque et que tous les moyens thérapeutiques actuellement disponibles visent à corriger l'activité neuro-hormonale, sans agir sur la détérioration fonctionnelle, donc cause même de destruction des myocytes. Tous les moyens thérapeutiques actuellement disponibles visent à corriger l'activité neuro-hormonale, sans agir sur la détérioration fonctionnelle, donc cause même de destruction des myocytes.   Dans quel contexte avez-vous réalisé cette première intervention ? M. G  - Le premier patient que nous avons traité entre dans le cadre d'un essai français multicentrique coopératif avec l'INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) pour lequel P. Le Marchand (INSERM-Nantes) est l'initiateur et le promoteur. Nous en sommes l'investigateur principal, alors que les centres hospitaliers de Créteil, Lille, Montpellier et Nantes, participent avec nous à cet essai multicentrique qui devrait inclure au total une centaine de patients.   Vous partez donc sur un traitement à visée étiologique, pouvez-vous nous en exposer le principe ? M. G  - Nous partons du principe que les traitements actuels n'empêchent pas la perte cellulaire liée à l'infarctus et l'extension de la nécrose. Ainsi, notre objectif est d'essayer de limiter la destruction nécrotique et de lutter contre le dysfonctionnement ventriculaire gauche pour éviter l'évolution vers d'éviter l'insuffisance cardiaque. Notre travail vise donc à enrayer les dégâts grâce à une approche plus étiologique de thérapie cellulaire.   Selon quel protocole ? M. G  - Nous intervenons dans le cadre d'une étude randomisée comparant l'effet d'un traitement usuel à la thérapie cellulaire. L'étude randomisée comporte deux bras : un bras témoin, recevant le traitement habituellement préconisé dans les jours qui suivent un infarctus du myocarde et l'autre le traitement par thérapie cellulaire. Avant d'être randomisés, les patients doivent obéir à des critères d'inclusion bien déterminés : sujets de moins de 70 ans, en postinfarctus et dont les artères ont été réouvertes dans les 3 jours après l'accident cardio-vasculaire, qui ont une atteinte monotronculaire, un dysfonctionnement ventriculaire gauche, avec une fraction d'éjection < 40 % et une absence de viabilité dans le territoire infarci. Chez les patients répondant à ces critères d'inclusion, choisis par randomisation pour être dans le bras de traitement actif, nous réalisons alors une ponction de moelle au niveau de la crête iliaque au 7e jour après l'infarctus, la moelle ponctionnée est alors transférée dans un Établissement français du sang. C'est là qu'est effectué un tri cellulaire pour ne conserver que les cellules mononuclées. Celles-ci sont réinjectées dans les 2-3 heures par la voie d'un cathéter au niveau de la sténose coronaire réouverte. Un ballon axial permet l'injection dans le lit aval à raison de 3 à 4 inflations. Les cellules souches mononuclées restent au contact pendant 3 minutes à chaque inflation. Nous contrôlons la viabilité de la zone par différentes techniques d'imagerie : la scintigraphie au thallium, l'échographie et l'IRM. Le premier patient ainsi traité est sorti 48 heures après l'intervention, au bout de semaines, on peut dire qu'il va bien ; le suivi prévoit des contrôles à 1 mois, 3 mois, 6 mois, un an et 2 ans.   Votre premier patient est sorti et va bien... mais peut-on juger sur un seul cas et à si court terme ; et quelles sont les limites au traitement ? M. G  - Il ne faut pas rêver....Tout d'abord, nous avons fixé des critères d'exclusion : les infarctus de plus de 4 jours, ceux qui n'ont pas eu de revascularisation dans les 72 heures, les infarctus multitronculaires, ceux dont la fraction d'éjection est inférieure à 45 %, ainsi que les sujets de plus de 70 ans. Par ailleurs, si les travaux expérimentaux chez l’animal, et les travaux cliniques réalisés en Allemagne ont montré qu'il y avait une amélioration de la fonction cardiaque, nous ne savons toujours pas par quel mécanisme : pour certains les cellules souches injectées pourraient donner naissance à des myocytes, mais cette action est encore controversée, une autre explication possible est la régénérescence vasculaire permettant de limiter l'extension du processus nécrotique. Nous devons donc attendre les résultats et expliquer l'action mais si nous arrivons à limiter les dégâts empêcher l'extension des processus nécrotiques, régénerer les myocytes, un grand pas sera franchi...   Quel est le rôle de l'INSERM dans cette recherche ? M. G  - L'INSERM a joué un rôle essentiel de promotteur d'initiateur et de facilitateur, en faisant toutes les démarches règlementaires et en obtenant toutes les autorisations nécessaires auprès des autorités de santé comme l'AFSAPS, par ailleurs, l'INSERM a également effectué les recherches de viabilité au niveau cellulaire alors que nous autres cliniciens allons assurer la part clinique proprement dite de cette recherche.