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HTA

16 fév 2010

Mise au point : alimentation et pression artérielle

M. AZIZI, Unité d'hypertension artérielle, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris

Les Journées d'HTA

Les recommandations actuelles des sociétés savantes pour le traitement non pharmacologique de l’HTA ciblent les apports sodés et potassiques, la sédentarité, l’alcool, le tabac et le poids. En effet, une diminution des apports sodés, selon les métaanalyses, réduit en moyenne de 4,97 mmHg la PAS. Une alimentation selon le régime DASH (cf. plus bas) abaisse la PA de 4,3 mmHg. Les effets de l’exercice aérobique en termes de baisse de PAS sont de 4 mmHg, ceux de la réduction des boissons alcoolisées de 3,31 mmHg. Toute perte pondérale de 3 à 9 % réduit la PA d’environ 3 mmHg. Quant à l’arrêt du tabac, il réduit le risque de décès de 36 % (IC 95% 29-42). Certaines substances telles que l’ail, le coenzyme Q10, les acides gras oméga3, et les acides gras trans n’ont pas d’effet rapporté sur la PA. Des apports de fibres de plus de 8 g/jour peuvent abaisser la PA de l’ordre de 2 mmHg.

Alcool   L’effet presseur de l’absorption chronique d’alcool a une origine multiple. L’alcool active le système nerveux sympathique ainsi que l’axe rénine/angiotensine. Il augmente le cortisol matinal, diminue la sensibilité à l’insuline, augmentant l’intolérance au glucose. Il augmente la variabilité de la FC, modifie les effets du tonus vasculaire périphérique, et induit une dysfonction endothéliale (activation de l’endothéline et inhibition de la voie du NO). La réduction de la consommation d’alcool s’accompagne d’une moyenne de la PAS de 3,3 mmHg et de la PAD de 2 mmHg, selon une métaanalyse publiée en 2001. Les concentrations plasmatiques de 25 hydroxy-vitamine D (25(OH)D) sont inversement associées au risque d’HTA. Une étude sur 18 patients avec HTA non traitée a analysé les effets des rayons UVA ou UVB administrés 3 fois par semaine à doses sub-érythémateuses pendant 6 semaines. Les UVB réduisent de 6 mmHg la PAS et augmentent de 162 % de la concentration plasmatique de 25(OH)D, alors que les UVA n’ont pas d’effet.   Quels sont les effets potentiels antihypertenseurs de la vitamine D ? Trois pour cent du génome humain sont modulés directement ou indirectement par la vitamine D. La vitamine D aurait des effets néphroprotecteurs et anti-inflammatoires, elle joue un rôle majeur dans l’hémostasie du calcium. Elle a un effet protecteur vasculaire, prévient la résistance à l’insuline, et réduit l’activité du SRAA. Ainsi chez l’animal, l’inactivation du gène du récepteur à la vitamine D augmente de façon massive l’expression de la rénine rénale et la production de l’angiotensine II. Une étude publiée en 2001 ayant évalué les effets de 8 semaines de traitement par 800 UI de vitamine D3, et 1 900 mg de calcium/jour comparativement au calcium seul chez 148 femmes, montre une baisse significative de la PA de 7/4 mmHg qui serait en faveur de l’utilisation d’une supplémentation en vitamine D3 + calcium sur un intervalle de temps court.   Effet du cacao sur la PA Les flavonols contenus dans le cacao sont susceptibles de réduire la PA en activant la voie de la NO synthase endothéliale, favorisant la libération de NO et la vasodilatation endothéliumdépendante. Les polyphénols pourraient aussi s’opposer à l’angiotensine II et inhiber aussi la voie de la superoxyde dismutase. L’ensemble de ces éléments favoriserait la vasodilatation et s’opposerait à la prolifération des cellules musculaires lisses artérielles. Il faut rappeler que c’est le cacao (chocolat noir) qui est responsable des effets. Le mélange avec le lait semble les atténuer. Par ailleurs, les ajouts de sucres et d’huile de palme au chocolat peut avoir des effets métaboliques à long terme. La métaanalyse des études qui se sont focalisées sur l’effet du cacao sur la PA montre une baisse de 4,5 mmHg en moyenne pour la PAS et de 2,5 mmHg en moyenne pour la PAD. Deux carrés de chocolat noir le soir réduiraient la PA de 2,9 mmHg pour la PA systolique sans prise pondérale ni anomalie glucidique.   Effet de la supplémentation potassique sur la PA systolique La métaanalyse de 5 essais randomisés contrôlés incluant 425 participants suivis de 8 à 6 semaines ne met pas en évidence de réduction significative de la PA avec des suppléments potassiques par rapport à un régime témoin. Cette absence d’effet s’oppose aux résultats observés dans les études réalisées chez l’animal ainsi qu’au cours des études observationnelles et épidémiologiques. L’effet du potassium dépend beaucoup de l’apport sodique. Il supprime la rénine et l’aldostérone. Son action serait plus marquée en cas de sensibilité au sodium, en particulier chez les patients d’origine d’africaine. La supplémentation potassique (120 mmol/24 h) n’est pas recommandée comme mesure isolée, mais doit s’inscrire dans le cadre du régime DASH. Elle doit être utilisée avec prudence, en particulier si le DFG est inférieur à 60 ml/min.   Diète de type DASH La diète de type DASH a montré son efficacité à réduire la PA. Le problème est l’observance de ce type de régime qui doit comporter 7 à 8 produits céréaliers complets par jour, 4 à 5 légumes, 4 à 5 fruits, 2 à 3 laitages écrémés par jour, moins de 2 viandes maigres de volaille ou poisson et des légumineuses oléagineuses 2 à 3 fois par semaine. Au cours des essais qui ont testé son efficacité, un appui comportemental a été nécessaire afin que l’observance du régime soit conservée tout au long de l’étude. Il peut aussi s’avérer coûteux. En revanche, les effets sur la PA sont certains, aussi bien chez les sujets normotendus que chez les patients hypertendus. La baisse de PA observée chez les patients hypertendus est de -11/-5,5 mmHg. Cet effet est amplifié si les apports sodés sont réduits aussi. Il abaisse la PA chez des préhypertendus et des hypertendus de grade I, des jeunes diabétiques de type 1, des sujets d’origine africaine et des patients obèses, et réduit l’augmentation de la PA liée à l’âge. Ce type de régime diminue la CRP et le stress oxydatif. Il semble par ailleurs qu’il diminue la mortalité toutes causes, comme le montre une étude prospective de cohorte.   En pratique   Certaines mesures diététiques (DASH, vitamine D) permettent de prévenir l’hypertension chez les sujets normotendus et chez les patients très hypertendus. Ce type d’approche peut constituer une première étape thérapeutique dans les hypertensions de grade I. Néanmoins il faut considérer qu’on ne mange pas des nutriments séparés. Ainsi, l’approche qui consiste à ne cibler qu’un seul composant ou nutriment est simpliste. C’est le mélange conjugué et interactif des micronutriments qui semble efficace. D’après une communication d’Antoinette Pechère-Bertschi, Genève Suisse

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