La maladie coronaire du transplanté : une maladie multifactorielle

Cette atteinte coronaire représente l’un des facteurs gouvernant le pronostic à moyen et long termes des patients transplantés. Les mécanismes sous-tendant l’apparition de ces lésions coronaires sont multiples. La prévalence du diabète est particulièrement élevée chez le transplanté en rapport avec : - l’effet diabétogène des corticostéroïdes administrés au long cours, parfois à fortes doses, - un effet toxique direct de certaines molécules immunosuppressives, notamment la ciclosporine, sur les cellules pancréatiques insulinosecrétantes. La prévalence du diabète dépend donc, dans une large mesure, des modalités du traitement immunodépresseur aboutissant à des prévalences minimales de 10 % dans les séries les plus récentes et jusqu’à 40 % dans les séries plus anciennes où ont été utilisées conjointement de fortes doses de corticoïdes et de ciclosporine. Ces mêmes immunodépresseurs, notamment la ciclosporine, le tacrolimus, le sirolimus et l’évérolimus sont responsables d’altérations athérogènes du bilan lipidique ; certains de ces immunodépresseurs, notamment la ciclosporine, favorisent par ailleurs la survenue d’une hypertension artérielle. Les épisodes de rejets, soit aigus, soit chroniques, induisent des réactions de type inflammatoire dont l’un des organes cibles est représenté par la paroi artérielle et notamment la paroi coronaire. Ce type de mécanisme est très largement incriminé dans le développement de lésion coronaire sur un greffon cardiaque mais se rencontre également chez les patients ayant bénéficié d’une transplantation d’un autre organe tel le rein. L’équilibre est difficile à trouver. Les fortes doses de corticoïdes et d’immunodépresseurs réduisent la fréquence et la gravité des rejets mais au prix d’une incidence élevée de diabète, d’hypertension artérielle et de dyslipidémie. L’utilisation de posologies trop faibles de ces médicaments anti-rejet, augmente la fréquence et la gravité des épisodes de conflits immunologiques avec leurs conséquences délétères pour les parois coronaires.   En pratique   Tout patient transplanté doit bénéficier d’un suivi cardiologique attentif, la transplantation en soi représentant un facteur de risque coronaire majeur. Tous les facteurs de risque modifiables doivent être pris en charge avec une particulière pugnacité chez le transplanté, ce qui n’est pas toujours aisé chez des patients subissant par ailleurs de nombreuses autres limitations dans leurs habitudes de vie.