La fibrillation auriculaire réduite chez le coronarien

    Observation Monsieur B., âgé de 78 ans, est coronarien connu, stabilisé après plusieurs angioplasties anciennes, sans mise en place de stent. Sa fraction d'éjection a été estimée à 30 %. Il est victime depuis plusieurs années d'épisodes de fibrillation auriculaire (FA) paroxystique non contrôlés par un traitement par sotalol. Le dernier épisode de fibrillation s'est prolongé, est devenu persistant et une cardioversion électrique a donc été décidée. Ce fut un succès, permettant le rétablissement du rythme sinusal.   Que faut-il lui prescrire ? Ordonnance • Amiodarone 200 mg : 1 cp/j tous les jours sauf samedi et dimanche. • Flundione : 1 comprimé, 1 comprimé et 1 comprimé 1/4 alternés sur 3 jours (ou un autre antivitamine K). • Candésartan 8 mg : 1 comprimé par jour (ou un autre antagoniste de l'angiotensine II ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion). • Simvastatine 20 mg : 1 comprimé par jour (ou une autre statine ayant une indication en prévention secondaire chez le coronarien).   Commentaires   Le choix de l'amiodarone est incontournable chez ce patient Le sotalol qu'il recevait auparavant, lorsque la fibrillation était paroxystique, n'a pas empêché les récidives ni l'installation d'une fibrillation persistante. Il n'est pas possible chez ce patient d'utiliser les antiarythmiques de classe I étant donné la fraction d'éjection basse. Connaissant la demi-vie longue de l'amiodarone, la prescription selon le mode 5/7 jours est envisageable, ce qui permet de prescrire des doses totales un peu inférieures à ce que serait une dose d'un comprimé par jour et un peu supérieures à ce que serait une dose de 1/2 comprimé par jour.   L'anticoagulation Il est indispensable que ce patient soit sous antivitamines K. Étant donné qu'il est coronarien et qu'il a une mauvaise fraction d'éjection, il présente des facteurs de risque thromboembolique et, d'après les recommandations, il doit être mis sous antivitamines K, son âge étant également un argument supplémentaire. Rappelons à ce sujet que toutes les grandes études de prévention des accidents vasculaires cérébraux réalisées chez les patients en fibrillation atriale l'ont été avec de la warfarine.   La prescription d'un médicament type IEC ou ARA II Celle-ci se justifie, ce patient étant un ancien hypertendu. De plus, le fait que ce soit un patient victime de FA est un argument supplémentaire pour envisager ce traitement. Il existe, en effet, de nombreuses données concordantes qui tendent à démontrer, à partir d'analyses a posteriori de grands essais ou de petits essais randomisés prospectifs, que les médicaments bloqueurs du système rénine-angiotensine pourraient avoir un effet favorable chez les patients porteurs de FA. Une confirmation définitive est attendue pour que ces médicaments puissent obtenir une autorisation de mise sur le marché dans ces indications. L'essai ACTIVE, qui comporte un plan factoriel utilisant l'irbésartan versus placebo, sera peut-être décisif à ce sujet.   Statine Enfin la prescription comprend une statine chez ce patient dont les chiffres de cholestérol étaient élevés avant traitement. Toute statine possédant une indication reconnue dans la prévention secondaire chez le coronarien peut et doit être prescrite.