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Cardiologie interventionnelle

07 sep 2011

La FFR en cardiologie interventionnelle - Que doit savoir le cardiologue non interventionnel ?

G. CAYLA, T. CUISSET, B. LEDERMANN, L. SCHMUTZ, L. CORNILLET, M. PEZZANO, J.-P. BERTINCHAUT, P. MESSNER, CHU Nîmes et CHU la Timone Marseille

La mesure de la réserve coronaire (ou FFR pour Fractional Flow Reserve) est une méthode simple pour évaluer de manière invasive le retentissement fonctionnel d’une lésion coronaire. Cette mesure est bien corrélée avec les tests fonctionnels d’ischémie habituels (épreuve d’effort, échographie de stress, scintigraphie)(1). Les résultats positifs des études cliniques et notamment des études DEFER et FAME ont mis cette technique au premier plan depuis quelques années, notamment pour l’atteinte coronaire pluritronculaire. L’angioplastie guidée par FFR est donc logiquement apparue dans les recommandations européennes sur la revascularisation de 2010(2). Son développement et son utilisation en France sont cependant freinés par son absence de remboursement et un changement nécessaire des mentalités. En effet, cette technique est actuellement utilisée dans moins de 1 % des angiographies(3).

Principes de la FFR Le principe de la FFR est simple, il est basé sur une mesure de pression « trans-sténotique » pendant une vasodilatation maximale (hyperhémie) permettant ainsi de quantifier l’impact d’une lésion coronaire spécifique sur la perfusion distale (figure 1). La FFR est calculée par le ratio entre la pression artérielle coronaire moyenne distale et la pression artérielle aortique moyenne, qui est, en hyperhémie, le reflet du rapport des débits proximaux et distaux. Figure 1. Principes du guide pression (FFR). La lésion L’évaluation fonctionnelle de la réserve coronaire est le plus souvent réalisée sur des lésions coronaires jugées intermédiaires angiographiquement (i.e. entre 40 et 70 %) et/ou lorsque le patient n’a pas eu d’évaluation fonctionnelle avant la coronarographie, ce qui est le cas dans plus de 40 % des cas. Le guide La mesure de pression est obtenue à l’aide d’un guide métallique de 0,014 inches (0,356 mm) de type guide d’angioplastie muni d’un capteur de pression localisé à 30 mm de l’extrémité distale du guide. En cas de lésion coronaire jugée significative, ce guide peut être utilisé pour l’angioplastie.   La vasodilatation maximale (hyperhémie) La vasodilatation maximale comportera la vasodilatation de la circulation coronaire épicardique par des dérivés nitrés, puis de la microcirculation (vaisseaux de résistance), une étape indispensable à l’évaluation de la réserve coronaire. Elle est obtenue de manière pharmacologique par l’injection d’adénosine par voie intraveineuse ou intracoronaire (140 µg/kg/min en IV de préférence sur une voie centrale ou une injection intracoronaire de 50 à 100 µg en bolus). Le but de cette vasodilatation est de rendre les résistances minimales et constantes.   Le résultat de la FFR Le résultat de la FFR est donc un ratio, dont la valeur normale est de 1. Lorsque ce ratio est < 0,8 ce qui correspond à une diminution de pression de 20 % en aval de la sténose, la lésion est jugée significative. Lorsque ce ratio est ≥ 0,8 la lésion est jugée non significative. Quelles sont les différentes utilisations de la FFR en pratique ?   Figure 2. Exemple de l’utilisation de la FFR chez un patient ayant une lésion jugée comme angiographiquement intermédiaire sur l’IVA et significative sur la marginale (Thomas Cuisset La Timone). Lésions intermédiaires Les lésions coronaires intermédiaires sont très fréquentes dans la pathologie coronaire et leur évaluation reste un problème quotidien en cardiologie interventionnelle. L’analyse angiographique des lésions coronaires se heurte à de nombreuses difficultés (excentricité des lésions coronaires, variabilité interobservateur, athérome diffus). Les évaluations fonctionnelles classiques (épreuve d’effort, échographie couplée dobutamine, scintigraphie) ne sont pas toujours réalisées avant l’angiographie et restent imparfaites ou impossibles à réaliser chez de nombreux patients. C’est dans ce contexte que l’évaluation immédiate pendant l’examen du caractère hémodynamiquement significatif d’une lésion coronaire semble être un outil intéressant. L’étude DEFER(4) a montré le bon pronostic des patients ayant une FFR > 0,75. Dans cette étude réalisée chez des coronariens stables (n = 325) après 5 ans de suivi, le taux de décès ou d’infarctus des patients ayant une FFR > 0,75 (n = 90) et traités médicalement (sans angioplastie), était < 1 % par an.   Lésions pluritronculaires Les tests fonctionnels classiques comme la scintigraphie sont mis en défaut dans la pathologie tritronculaire. La FFR peut apporter une aide sur l’indication de la revascularisation et même sur le choix du type de revascularisation (angioplastie ou pontage en fonction d’une atteinte significative ou non de l’IVA). L’étude FAME (FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation) publiée en 2009 dans le NEJM a largement contribué à l’utilisation de la FFR pour les lésions pluritronculaires. Dans cette étude, 1 005 patients pluritronculaires ont été randomisés pour une angioplastie guidée par la FFR en plus de l’angiographie ou pour une angioplastie guidée par les caractéristiques angiographiques seules. L’utilisation de la FFR a permis une réduction du critère de jugement principal associant décès, infarctus du myocarde non fatal et revascularisation à 1 an de 18,3 % à 13,2 % (p = 0,02). L’utilisation de la FFR s’est accompagnée d’une diminution du nombre de stents utilisés 2,8 ± 1,0 contre 1,9 ± 1,3 (p < 0,001), de la quantité de produit de contraste, du temps et du coût de la procédure sans aucune différence entre les deux groupes sur le plan des symptômes angineux. Alors que le dogme en pathologie pluritronculaire était de rechercher une revascularisation la plus complète sur le plan angiographique, cette étude nous oriente plutôt vers une revascularisation plus utile, des seules lésions hémodynamiquement significatives. On entre alors dans l’ère de la revascularisation complète fonctionnelle et non anatomique.   Lésions du tronc coronaire gauche La détermination d’une lésion du tronc coronaire gauche est particulièrement importante sur le plan pronostique. Dans cette indication, l’estimation angiographique reste difficile et soumise à une importante variabilité entre les observateurs. De plus, la nature même du tronc qui est souvent court et sans segment indemne d’athérosclérose rend difficile l’appréciation angiographique de la sténose qui doit tenir compte du rapport entre segment sain et segment sténosé. Autres indications La FFR peut être utile dans d’autres indications, telle l’évaluation des bifurcations, des lésions ostiales, de la mauvaise expansion d’un stent. Cependant, les données restent moins importantes dans ces dernières indications. Que nous disent les recommandations ? La FFR a fait son apparition dans les récentes recommandations européennes de cardiologie sur la revascularisation(2). L’angioplastie guidée par le FFR est recommandée pour la détection de l’ischémie induite par une ou des lésions coronaires lorsqu’un test d’ischémie n’est pas disponible (Classe 1 niveau d’évidence A). Conclusion et perspectives   La FFR ou réserve coronaire est une méthode simple pour évaluer en salle de cathétérisme le caractère hémodynamiquement significatif d’une lésion coronaire. Cette technique est amenée à se développer dans les années à venir en raison de son utilité, de sa simplicité et des bons résultats des études cliniques menées jusqu’à ce jour. Toutefois, ce nouvel outil devra s’intégrer dans notre arsenal thérapeutique, et ne pourra se substituer à la réalisation, autant que possible, de tests fonctionnels d’ischémie. "Cardiologie Pratique : publication avancée en ligne"

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