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HTA

22 juin 2010

HTA sévère

J. AMAR, Service de médecine interne et HTA, Pôle cardiovasculaire et métabolique, CHU de Toulouse

HTA sévère avec urgence hypertensive
 

HTA sévère avec urgence hypertensive L'urgence hypertensive est une situation où l'élévation tensionnelle est associée à des signes de souffrance viscérale. L'incidence des urgences hypertensives s'est réduite depuis la généralisation des traitements antihypertenseurs : elles concerneraient 1 à 2 patients/100 000/an(2). Parmi les facteurs prédisposants, on retient l'ethnie noire et un statut social précaire associé à des difficultés d'accès aux soins. Aux Etat-Unis, 25 % des hémorragies cérébrales observées chez l'hypertendu sont imputables à l'absence de traitement. Diagnostic La validation de l'élévation tensionnelle Elle est fondée sur la mesure répétée de la pression artérielle en consultation ou au lit du patient après une période de repos et après s'être assuré de l'absence de problème technique. Diagnostic de la souffrance viscérale L’examen recherche : – un déficit neurologique focal évoquant un accident vasculaire cérébral ; – des céphalées intenses avec confusion ou convulsion évoquant une encéphalopathie ; – une orthopnée ou une dyspnée de repos avec des râles crépitants évoquant une insuffisance cardiaque ; – un angor ou des signes électrocardiographiques d’insuffisance coronaire aiguë ; – une douleur thoracique sans modification ECG mais avec disparition d’un pouls évoquant une dissection aortique ; – une protéinurie chez une femme au 3e trimestre de grossesse évoquant une éclampsie imminente ; – une altération de l’état général avec asthénie amaigrissement, polyurie et soif parfois accompagnée d’une diminution de l’acuité visuelle évoquant une HTA maligne à confirmer par l’examen du fond d’œil. Si ces signes sont présents conjugués à l’élévation tensionnelle, le diagnostic d’urgence hypertensive est posé. Un diagnostic différentiel : l’élévation tensionnelle sans souffrance viscérale Même en présence d’une pression artérielle élevée, la présence de signes neuro-sensoriels tels que des céphalées, des sensations pseudo-vertigineuses et des bourdonnements d’oreille n’argumentent pas la présence d’une urgence hypertensive. D’autre part, contrairement à ce qui est couramment admis, la survenue d’une épistaxis ne constitue pas un critère de gravité de l’élévation tensionnelle ou de l’HTA permanente. Elle peut par contre nécessiter une prise en charge ORL spécialisée. Au décours de l’épisode aigu, un bilan de l’hypertension artérielle doit être envisagé. Étiologie et éléments de physiopathologie Toutes les formes d’hypertension artérielle essentielle ou secondaire peuvent conduire à l’urgence hypertensive si on les laisse évoluer sans traitement. Au plan physiopathologique, les urgences hypertensives se présentent dans la majorité des cas avec un tableau d’hyperangiotensinémie et d’hyperaldostéronisme secondaire. En effet, l’élévation brutale de la pression artérielle induit des dégâts endothéliaux via l’angiotensine II et/ou des facteurs d’inflammation. Cela se traduit par une ischémie rénale et une réduction de la capacité de vasodilatation compensatrice artériolaire. Dès lors, on rentre dans un cercle vicieux ou l’élévation de la pression artérielle s’auto-entretient. En l’absence de traitement, le pronostic spontané de l’HTA maligne est le décès dans 100 % des cas par insuffisance cardiaque, insuffisance rénale ou complications neurologiques. Prise en charge L’urgence hypertensive justifie l’hospitalisation qui est en effet indispensable pour obtenir une baisse de la pression artérielle en quelques heures grâce à l’administration d’hypotenseurs injectables (figure 5). Figure 5. Algorithme proposé par les recommandations Afssaps (2002). En pré-hospitalier En attendant le transfert à l’hôpital, la prescription sera guidée par le type d’atteinte viscérale : – en cas de déficit neurologique focal, un traitement antihypertenseur d’urgence ne doit pas être administré avant de disposer d’une imagerie cérébrale : la nature de la prise en charge dépendra en effet du caractère ischémique ou hémorragique des lésions ; – en présence d’un œdème aigu du poumon, l’administration d’un diurétique de l’anse et/ou d’un dérivé nitré reste d’actualité ; – en cas de douleurs thoraciques, on administrera un dérivé nitré. Organiser le transfert médicalisé C’est une phase essentielle de la prise en charge. Il faut s’assurer avec l’aide du médecin régulateur du SAMU de l’adéquation entre l’hôpital d’accueil et la souffrance viscérale à laquelle on est confronté. La disponibilité d’un scanner ou d’une IRM est indispensable en cas de souffrance neurologique associée. En cas d’éclampsie, la patiente doit être transférée dans une maternité disposant d’une unité de réanimation de néonatologie. Si l’on suspecte un infarctus du myocarde ou une dissection aortique, le patient sera orienté vers une structure disposant d’une unité de soins intensifs de cardiologie et d’une chirurgie cardiovasculaire. Pendant l’hospitalisation Il faut pouvoir surveiller de manière continue l’état clinique, la pression artérielle, l’ECG, la diurèse, les constantes biologiques. L’objectif sera de réduire de 25 % la pression artérielle moyenne en quelques minutes à 2 heures puis l’on cherchera à obtenir une réduction graduelle vers 160/100 mmHg en 2 à 6 heures. On a le souci d’éviter une réduction trop rapide de la pression artérielle pour ne pas dépasser les possibilités d’auto-régulation des débits cérébraux, coronaires et rénaux. Quels sont les hypotenseurs utilisables ? • La nicardipine et l’urapidil sont utilisés en première intention dans la majorité des urgences hypertensives. La nicardipine est un inhibiteur calcique disponible sous forme injectable. Son action est rapide (5 minutes) et son effet se prolonge 30 à 60 minutes après l’arrêt de la perfusion. Sa perfusion prolongée est mal tolérée localement (risque de thrombose de la veine perfusée) en raison de son pH acide : parmi les excipients, figure en effet de l’acide chlorhydrique concentré. L’urapidil est avant tout un alphabloquant. D’action rapide, il est relativement bien toléré localement (parmi les excipients, figure de l’acide chlorhydrique dilué). • Le furosémide et le dinitrate d’isosorbide sont indiqués dans les urgences hypertensives compliqués d’œdème aigu du poumon. • La dihydralazine exerce une vasodilatation artériolaire périphérique. C’est le produit de référence dans l’éclampsie. • D’autres produits disposent de l’AMM dans l’urgence hypertensive : le labétalol, la clonidine, le nitroprussiate de sodium. L’esmolol, bêtabloquant d’action courte est à réserver aux élévations tensionnelles péri-opératoires. Cas particulier des urgences neurovasculaires L’urgence hypertensive est associée dans près de 25 % des cas à un accident vasculaire cérébral ischémique (85 %) ou hémorragique (15 %). Dans l’attente de déterminer la nature de l’accident vasculaire, il est recommandé de ne pas faire baisser la pression artérielle lors de la prise en charge initiale. L’avis d’un neurologue est ensuite souhaitable pour prendre la décision de mise en route d’un traitement antihypertenseur. Chez l’hypertendu connu, le traitement antihypertenseur pris habituellement est généralement poursuivi. Il n’est renforcé que si les chiffres de PA dépassent 220/120. Si une fibrinolyse est envisagée, la PA devra être abaissée en dessous de 185/100 mmHg. Dans les autres cas (sujet non hypertendus antérieurement), le maintien d’une PA modérément élevée est souhaitable (160-180/90-100 mmHg). En présence d’une hémorragie sous arachnoïdienne, le contrôle de la pression artérielle se justifie à la phase aiguë. Secondairement le risque de vasospasme est important ; l’administration de nimodipine permet de réduire son incidence et le risque d’accident ischémique afférent. Hypertension sévère sans urgence hypertensive Les recommandations isolent sur plusieurs points l’HTA sévère. Tout d’abord, elles soulignent qu’il s’agit d’une HTA à haut risque cardiovasculaire (tableau 3). Au plan étiologique, elles invitent à rechercher lorsque l’HTA sévère est d’installation brutale une hypertension artérielle secondaire. De fait, dans ces situations, l’interrogatoire est d’une aide précieuse. Au plan thérapeutique, une fois le diagnostic d’HTA sévère validé, les recommandations suggèrent d’installer sans attendre un traitement médicamenteux couplé aux mesures hygiéno-diététiques et autorisent le passage plus rapide (dans le mois) à une bithérapie. En pratique Il faut distinguer au sein de l’HTA sévère, l’urgence hypertensive. C’est une entité devenue rare. Elle est souvent bruyante, associée à des signes de souffrance viscérale. Elle est parfois torpide et concerne volontiers des patients à l’HTA longtemps négligée. Son diagnostic repose alors sur l’examen du fond d’œil et la bandelette urinaire. Elle impose l’hospitalisation pour prendre en charge la souffrance viscérale et obtenir une baisse significative dans des délais courts de la PA. L’HTA sévère en dehors de la situation de l’urgence se distingue notamment par le haut risque cardiovasculaire qu’elle supporte et la possibilité qu’ouvrent les recommandations de recourir plus rapidement aux combinaisons d’antihypertenseurs.

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