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HTA

27 sep 2011

ESH : les Français à l’honneur

M. AZIZI, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris

La participation française au congrès de l’ESH a été très honorable cette année avec 33 communications orales acceptées sur 70 résumés envoyés. Les orateurs français sont toujours autant sollicités pour des mises au point et des conférences plénières. Ainsi 3 orateurs français ont été retenus sur les 13 places possibles lors des sessions orales. Deux médecins français ont été mis à l’honneur lors de ces journées, Pierre-François Plouin (HEGP, Paris) qui a reçu le prix Paul Milliez pour l’ensemble de sa carrière et Michel Azizi (HEGP, Paris) qui a reçu le prix Peter A van Zwieten pour sa contribution à la pharmacologie du système rénine angiotensine aldostérone.

Pression artérielle Valeur prédictive de la mesure ambulatoire de PA De La Sierra (Espagne) a étudié l’incidence des événements cardiovasculaires dans le registre espagnol de pression artérielle (PA) ambulatoire. La mesure ambulatoire de PA permet de mieux prédire la survenue des événements cardiovasculaires que la PA clinique mais sa valeur prédictive chez les hypertendus traités dans les conditions de vie réelle est moins connue. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’association entre le niveau de PA ambulatoire et le développement ultérieur d’événements cardiovasculaires chez des patients à haut risque. Entre 2005 et 2006, cette étude a inclus 2 115 hypertendus traités ayant au moins 2 facteurs de risque associés ou une atteinte des organes cibles, un événement cardiovasculaire ou rénal. L’incidence de nouveaux événements a été évaluée en 2009. Le critère principal d’évaluation est un critère combiné associant décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde (IDM) non mortel, AVC non mortel et procédure de revascularisation. Le critère primaire est survenu chez 268 patients. Comme attendu, la PA systolique, diastolique et pulsée était plus élevée en mesure ambulatoire chez les patients ayant eu un événement que chez ceux qui n’en avaient pas eu. Après ajustement sur la PA clinique et les facteurs de risque cardiovasculaire, la PA ambulatoire en particulier systolique est associée au développement d’événements cardiovasculaires chez ces patients à haut risque.   Détection de la FA par automesure tensionnelle oscillométrique   Stergiou (Grèce) a évalué un nouvel appareil d’automesure tensionnelle oscillométrique comprenant un algorithme spécifique pour la détection d’une fibrillation atriale (FA) (Watch BPA100 Plus). En effet, la plupart des appareils de mesure oscillométrique sont considérés comme inappropriés chez les patients ayant une FA. Vingt-neuf patients ayant une FA permanente, âgés de 73,8 ans (14 hommes), ont réalisé 174 mesures de PA par deux méthodes différentes. L’appareil a détecté avec succès la FA dans 90,2 % des mesures de PA. Le taux d’échec de détection était de 7,1 %. La différence moyenne de mesure entre le sphygmomanomètre à mercure et l’appareil utilisé était de 3,1 ± 6,9/7 ± 6,5 mmHg ; 69 % des différences de PA entre les 2 mesures étaient < 5 mmHg, 85 % inférieurs à 10 mmHg et 93 % < 15 mmHg pour la PAS. Les résultats sont moins favorables pour la PAD. Cet appareil oscillométrique a une précision suffisante pour mesurer la PAS mais pas la PAD chez les patients ayant une FA. Comme la FA affecte surtout une population d’hypertendus âgés chez qui la PAS est importante à contrôler et confère le plus haut risque cardiovasculaire, cet appareil pourrait être une alternative acceptable pour l’automesure tensionnelle chez ce type de patients. Mesure de l’IPS par oscillométrie   Verdek (Taipeh) a évalué l’utilité des mesures oscillométriques automatiques de PA pour la mesure de l’indice de pression systolique (IPS) pour la détection d’artériopathies des membres inférieurs (AOMI). Les auteurs ont réalisé une revue systématique et une métaanalyse d’études comparant les méthodes oscillométriques automatiques aux méthodes conventionnelles par Doppler pour l’estimation de l’IPS. Les résultats montrent que l’IPS oscillométrique est un peu plus élevé que celui obtenu par Doppler (différence moyenne 0,028 ; IC 95 % : 0,009-0,047). La corrélation globale entre les deux techniques est de 0,76. Les appareils oscillométriques spécialement développés pour la mesure de l’IPS donnent des différences plus faibles par rapport au Doppler (0,012 contre 0,049) et une meilleure corrélation avec les données d’IPS au Doppler (r = 0,86 vs 0,72). Les IPS obtenus par mesure oscillométrique simultanée des pressions aux membres supérieurs et inférieurs comparées aux mesures séquentielles, sont mieux corrélés aux IPS mesurés par Doppler (0,85 vs 0,72). La sensibilité et la spécificité moyennes des méthodes oscillométriques pour le diagnostic d’AOMI étaient de 68 % (IC : 53-83 %) et 94 % (IC : 93-96 %), respectivement. La méthode de mesure de l’IPS par technique oscillométrique est une alternative pratique par rapport à la technique conventionnelle par Doppler pour la détection de l’AOMI. Les appareils oscillométriques spécifiquement développés pour la mesure des IPS ainsi que la mesure simultanée aux membres supérieurs et inférieurs ont le meilleur agrément par rapport à la technique de référence par méthode Doppler.   Respect du repos avant l’automesure tensionnelle Boivin (France) a évalué l’influence du repos avant une automesure tensionnelle. En effet, les deux recommandations de la Société européenne et de la HAS, bien qu’un peu différentes concernant les protocoles de mesures, conseillent un repos de quelques minutes avant de réaliser une automesure tensionnelle. L’objectif de cette étude était de déterminer l’influence du repos sur la justesse de l’automesure tensionnelle évaluée par sa corrélation avec la mesure ambulatoire de PA pris comme mesure étalon. L’objectif secondaire était d’évaluer l’observance des patients au repos avant une automesure tensionnelle. Cinquante-deux patients traités et contrôlés, dont 38 utilisateurs réguliers d’appareils d’automesure, ont été inclus dans l’étude. Les patients devaient réaliser 3 jours d’affilée une série de 3 mesures matin et soir, chacune séparée d’un intervalle d’1 minute, immédiatement après avoir mis en place le brassard, puis 5 min après le positionnement du brassard. La PA ambulatoire était réalisée dans les trois jours précédant l’automesure tensionnelle. Il existait une forte corrélation, comme attendu, entre les mesures réalisées immédiatement après la pose du brassard et après 5 min de repos. La moyenne des 18 mesures de PAS sans repos préalable était plus proche de la moyenne diurne de PA en mesure ambulatoire que celle calculée par les mesures réalisées après 5 min de repos. Il y avait une bonne corrélation entre les automesures sans repos préalable, après 5 min de repos et la PA ambulatoire (r = 0,71). Aucun des 38 patients interviewés ne respectaient les quelques minutes de repos recommandées avant de démarrer leur automesure dans leur pratique usuelle. Seuls 4 patients respectaient un repos d’1 min avant de déclencher les mesures.   Le résultat de cette étude montre que l’automesure tensionnelle réalisée sans repos préalable est plus proche et mieux corrélée à la mesure ambulatoire de PA. Quant à la période de repos, elle est rarement respectée par les utilisateurs fréquents des appareils d’automesure.   Automesure et mesure ambulatoire de la PA : des informations complémentaires   Stergiou (Grèce) a comparé la précision et la justesse de l’automesure tensionnelle et de la mesure ambulatoire de la PA pour affirmer le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA). Cette étude collaborative (Italie, Espagne, Grèce) a inclus 1 441 patients (âge moyen 56 ans, 55 % d’hommes), dont 59 % recevaient un traitement antihypertenseur. Le seuil diagnostic d’HTA était de 140/90 mmHg pour la pression clinique et de 135/85 mmHg pour la pression en automesure et en mesure ambulatoire diurne. La mesure ambulatoire détectait une HTA dans 56 % des cas et l’automesure dans 61 % des cas avec un agrément entre les deux techniques de 76 %. Les deux méthodes identifiaient une HTA permanente dans 46 et 49 % des cas respectivement (agrément de 86 %), une HTA isolée de consultation dans 19 et 16 % des cas respectivement (agrément de 86 %) et une HTA masquée dans 11 % et 12 % des cas (agrément de 89 %). Comparée à la mesure ambulatoire de la PA, l’automesure pour le diagnostic d’ HTA permanente avait une sensibilité de 88 %, une spécificité de 85 %, une valeur prédictive positive de 83 % et une valeur prédictive négative de 90 % (la concordance entre les deux techniques était de 0,72). Ces chiffres étaient moins bons en ce qui concerne l’HTA isolée de consultation, respectivement de 55 %, 93 %, 66 %, 90 % (concordance 0,52) et l’HTA masquée, respectivement de 57 %, 93 %, 50 %, 95 % (concordance 0,48). Ces résultats montrent qu’il y a un agrément modéré entre la PA ambulatoire et la PA à domicile pour l’évaluation du niveau tensionnel, en particulier en dehors de la consultation pour la détection de l’HTA isolée de consultation et l’HTA masquée, probablement parce que les deux méthodes diffèrent et apportent des informations complémentaires sur le niveau de PA des patients. Épidémiologie Pourquoi les obèses ont-il un risque accru d’HTA ?   Bochu (Suisse) a observé que l’obésité est associée à une augmentation de la réabsorption tubulaire proximale du sodium de jour comme de nuit dans une population adulte. En effet, l’obésité est associée à un surcroit de risque d’HTA avec un profil tensionnel particulier appelé non-dipper (sans baisse nocturne de la PA). Un des mécanismes impliqué serait une rétention sodée excessive par le rein chez ce type de patient, mais les données dans cette population sont peu nombreuses. Cent quatre-vingt-treize femmes et 187 hommes de la cohorte CoLaus, d’âge moyen 57 et 56 ans, dont 42 % ayant un surpoids et 14 % une obésité et 43 % une HTA, ont été inclus dans l’étude. La réabsorption tubulaire proximale du sodium a été estimée par l’étude de l’excrétion fractionnelle du lithium endogène, mesurée sur des collections urinaires réalisées séparément de jour et de nuit. L’obésité était associée avec l’HTA comme attendu (OR = 3,9) et une réduction de la baisse nocturne de la PAS. Après ajustement sur l’âge, le sexe, le tabagisme, le niveau de PA, l’excrétion sodée et potassique ainsi que le débit urinaire, la réabsorption tubulaire proximale était de 86 % chez des sujets normaux, de 87,8 % chez des sujets en surpoids et de 89,8 % chez des sujets obèses pour la période diurne, les chiffres respectifs étant de 87,1 %, 87,7 %, 90,4 % pour la période nocturne. Ainsi, à niveau similaire de PA, les sujets en surpoids et obèses ont une réabsorption proximale du sodium de jour comme de nuit augmentée. Cette augmentation de la réabsorption proximale pourrait expliquer au cours de l’obésité, l’augmentation de la sensibilité au sel.   Réabsorption tubulaire de sodium selon le profil dipper/non dipper La même équipe a observé que l’augmentation de la réabsorption tubulaire proximale de sodium est aussi associée à une réduction de la baisse de PA nocturne dans la population générale. Cette dernière (profil non-dipper) est associée avec une atteinte des organes cibles, mais ses déterminants sont mal connus. Trois cent cinquante et un sujets de l’étude en population HERCULE ont été inclus dans l’étude. La même méthodologie a été utilisée pour étudier la réabsorption tubulaire proximale du sodium. L’âge moyen des patients inclus dans l’étude était de 56,7 ans et la PA diurne/nocturne était de 121/106 mmHg. Une HTA était présente chez 43 % des sujets, dont la moitié était traités. En régression linéaire multiple, les auteurs montrent que le rapport jour/nuit de l’excrétion urinaire de sodium est un déterminant significativement associé avec la PAS nocturne. La proportion de baisse de PAS (dipping de la PA) était corrélée négativement avec la réabsorption sodée proximale après ajustement sur l’ensemble des facteurs confondants. Ainsi, l’augmentation de la réabsorption du sodium proximal pendant la période diurne est associée avec une réduction de la baisse nocturne de la PA. Ce type de patients pourrait être à plus haut risque cardiovasculaire.   L’effet antihypertenseur de la caféine est aboli par le tabagisme Guessous (Suisse) a étudié l’effet de la caféine sur la PA en fonction du statut tabagique. La caféine possède des propriétés diurétiques, mais les effets de sa consommation régulière sur la PA restent controversés d’autant qu’il existe une interaction forte avec la consommation de tabac. Dans une étude en population (CoLaus), incluant 6 627 Suisses, les auteurs ont étudié l’influence de la consommation de caféine sur la prévalence et l’incidence de l’HTA. Une très forte consommation de caféine était associée à une réduction du risque d’HTA chez les non fumeurs. Comparativement à ceux qui ne consomment pas de café, les sujets consommant 1 à 3 tasses par jour avaient une réduction du risque de développer une HTA de 17 %, ceux qui consommaient 4 à 6 tasses par jour une réduction de 28 % et ceux qui consommaient plus des 6 tasses par jour une réduction de 44 %. En revanche, cette relation n’existait pas chez les sujets fumeurs. Ces observations ont été répliquées dans une autre cohorte. Ainsi une forte consommation de caféine est associée à une diminution du risque d’HTA dans la population adulte générale. En revanche, le tabagisme modifie les effets de la caféine sur la PA. Une forte consommation de caféine semble protéger les non fumeurs de l’HTA. Système rénine angiotensine Implication du récepteur de la (pro)rénine dans le contrôle du poids   Ahmed (Canada) a évalué l’implication du récepteur à la (pro)rénine dans la régulation du poids et de l’adiposité. Ce récepteur est un nouveau récepteur liant la rénine et la prorénine. Après liaison de la rénine et de la prorénine au récepteur, on observe une augmentation de l’activité du système rénine angiotensine ainsi que la stimulation de voies intracellulaires angiotensine II-indépendantes. Les auteurs ont fait l’hypothèse que la réduction de l’activité de ce récepteur dans le tissu adipeux pourrait entrainer des modifications de poids et prévenir le développement de complications liées à l’obésité. Ils ont donc généré des souris déficientes en récepteur à la (pro)rénine uniquement dans le tissu adipeux. Ces animaux avaient un poids plus faible comparé aux animaux sauvages, et la différence était plus prononcée chez les mâles parce que le gène du récepteur est porté par le chromosome X. Les animaux déficients en récepteur à la (pro)rénine avaient une réduction de la masse grasse, de l’adiposité viscérale. Cette réduction est accompagnée chez les mâles par une augmentation significative de l’activité. Les femelles étaient plus résistantes à développer une obésité quand elles étaient mises sous régime enrichi en graisse. De façon intéressante, les animaux déficients consommaient moins d’eau alors qu’aucune modification de la quantité d’aliments ingérée n’était observée. Il semble donc que le récepteur à la (pro)rénine soit impliqué dans le contrôle du poids. Il pourrait s’agir d’une nouvelle voie dans la prise en charge de l’obésité et de ses complications.   Un effet in situ de l’aliskiren dans le tissu adipeux et musculaire Engeli (Allemagne) a étudié la pénétration d’un inhibiteur de la rénine (aliskiren) dans le tissu adipeux et le tissu musculaire chez des patients hypertendus obèses. En effet, l’activité du système rénine angiotensine tissulaire est augmentée au cours de l’obésité. Cette activation locale pourrait contribuer à l’HTA chez l’obèse et aux anomalies métaboliques associées. Dix patients hypertendus ayant une obésité abdominale ont reçu successivement un placebo pendant 2 semaines, de l’aliskiren 300 mg/jour pendant 4 semaines puis, après une période de 4 semaines washout, de l’amlodipine 5 mg/jour pendant 4 semaines. Les concentrations de médicaments et les biomarqueurs du système rénine angiotensine étaient mesurées dans le liquide interstitiel du tissu adipeux en employant une technique de microdialyse et dans des biopsies de tissu sous-cutané abdominal adipeux et musculaire. Après 4 semaines de traitement, les concentrations d’aliskiren dans le liquide de microdialyse étaient détectables à 2,4 ng/ml, 7,1 ng/ml dans le muscle, proche des concentrations mesurées dans le plasma à 8 ng/ml. Les concentrations d’aliskiren étaient de 29 ng/g dans le tissu adipeux et de 107 ng/g dans le muscle squelettique après 4 semaines de traitement. Les concentrations d’angiotensine II dans le liquide de microdialyse étaient en dessous des limites de quantification chez la plupart des patients. L’aliskiren inhibait aussi l’activité rénine plasmatique ainsi que les concentrations d’angiotensine II circulantes. En revanche, l‘amlodipine augmentait l’activité rénine plasmatique. Les deux traitements augmentaient la concentration de rénine dans le plasma. Ainsi l’aliskiren 300 mg/jour pénètre dans le tissu adipeux et musculaire à des concentrations suffisantes pour réduire in situ l’activité du système rénine angiotensine chez des patients obèses avec une HTA. Cœur Prévalence de l’HVG échographique Cuspidi (Italie) a fait une analyse exhaustive de la littérature entre 2000 et 2010 pour évaluer la prévalence de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) échocardiographique au cours de l’HTA. Trente études (37 700 hypertendus traités ou non traités) ont été incluses dans cette évaluation. L’HVG était définie par 23 critères différents et sa prévalence était comprise entre 36 % en utilisant un critère conservateur et 41 % en utilisant un critère moins strict. Sa prévalence était plus élevée chez les femmes que chez les hommes (37,9-46,2 % contre 36-43,5 %). Une HVG excentrique était plus fréquente qu’une HVG concentrique. Malgré l’amélioration de la prise en charge de l’HTA au cours de la dernière décennie, l’HVG reste fréquente. Un meilleur contrôle de la PA est nécessaire pour en réduire la prévalence.   PA des 24 h et ICC   Berri (France) a évalué la valeur pronostique de la variabilité de la PA des 24 heures au cours de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC). En effet, la PAS est positivement corrélée avec la survie chez les patients en ICC. Les auteurs ont collecté les mesures ambulatoires de 288 patients hospitalisés pour IC entre 1999 et 2006 (âge moyen : 59 ans, 79 % d’hommes). Le suivi a été réalisé rétrospectivement par un contact avec le patient ou sa famille, ou le médecin en 2010. Le critère composite d’évaluation était défini par la mortalité toute cause, une transplantation cardiaque, ou une défibrillation ou l’implantation d’un système d’assistance circulatoire. La fraction d’éjection (FE) moyenne était de 28 ± 9 %, et la pression artérielle était de 110/68 mmHg. Après un suivi moyen de 7 ans, le critère composite a été observé chez 32,2 % des patients. En analyse multivariée, la classe NYHA, ainsi que la variabilité de la PA des 24 heures (> ou < 23 mmHg) ont été les deux facteurs prédictifs indépendants de la survie avec un OR de 5,1 (IC : 3-8,8) et 1,8 (IC : 1,1-2,2) respectivement. Dans une population de patients en ICC, une forte variabilité de la PA des 24 heures (> 23 mmHg) est un facteur pronostique positif de survie.   PA ambulatoire et risque de FA   Tikhonoff (Italie) a évalué prospectivement la relation entre la PA ambulatoire diurne et le risque de survenue de FA dans 4 populations européennes différentes. Chez 2 737 sujets, la PA clinique et ambulatoire était mesurée avant et après un suivi de 7,5 ans. L’incidence de la FA était évaluée par l’ECG avant et pendant le suivi. L’âge moyen des participants était de 42 ans (52 % de femmes), 67 % étaient normotendus, 8,8 % avaient une HTA isolée de consultation, 12 % une HTA masquée et 12 % une HTA permanente. Quarante-sept patients ont eu une FA sur une période de suivi médiane de 6 ans. L’incidence de la FA pour 1 000 sujets-années était de 0,9 chez les sujets normotendus, de 2,4 chez les patients ayant une HTA isolée de consultation, 3,2 chez ceux ayant une HTA masquée et de 4,3 chez ceux ayant une HTA permanente. Comparativement aux sujets normotendus, les patients avec une HTA masquée ou une HTA permanente avaient une augmentation significative du risque de FA incidente (HR : 3,36 et 3,37, respectivement). Après ajustement, seule la FA diurne en mesure ambulatoire restait un facteur prédictif significatif de la survenue d’une FA. Le risque de FA était aussi significativement associé avec le niveau de pression pulsée. Ainsi, la PA diurne mesurée en ambulatoire est un signe prédictif indépendant de la survenue d’une FA incidente, au-delà de la PA conventionnelle et des autres facteurs de risque. La charge tensionnelle aussi bien que la composante pulsatile de la PA prédisent la survenue d’une FA incidente. Les hypertendus masqués et permanents ont une augmentation du risque de FA. Grands essais ONTARGET/TRANSCEND Verdecchia (Italie), a étudié les déterminants de l’apparition d’une FA chez les patients à haut risque cardiovasculaire au cours des essais ONTARGET et TRANSCEND. Un total de 30 424 patients d’âge moyen 66 ans, à haut risque cardiovasculaire, en rythme sinusal à l’entrée dans l’essai, ont été inclus dans l’étude. Après un suivi moyen de 4,7 ans, une FA a été détectée chez 2 092 patients (15,1 pour 1 000 patients-années). Le risque de FA augmentait avec l’âge, la PAS, la pression pulsée, l’HVG électrique, l’index pondéral, la créatininémie, un antécédent d’HTA, d’atteinte coronaire ou cérébrovasculaire. L’apparition d’une FA incidente augmentait le risque d’IC (HR : 2,89, IC : 2,45-3,40) et de décès cardiovasculaire (HR : 1,22, IC : 1,05-1,41). En revanche, le risque d’AVC n’était pas modifié alors que celui d’IDM était réduit (HR : 0,64, IC : 0,50-0,82). Les patients ayant une FA incidente recevaient plus fréquemment des antivitamines K, des statines et des bêtabloquants que ceux qui étaient en rythme sinusal. L’apparition d’une FA est fréquente chez les patients à haut risque vasculaire et est associée à de multiples facteurs de risque dont l’HTA. Malgré l’utilisation de nombreux traitements, l’apparition d’une FA s’accompagne d’un haut risque d’IC ou de décès dans un délai relativement court.   ONTARGET Redon (Espagne) a rapporté une analyse a posteriori en sous-groupe de l’essai ONTARGET. L’objectif de cette étude était de déterminer si la PA atteinte chez les diabétiques et les non-diabétiques de l’essai ONTARGET différait pour la protection cardiovasculaire. Au total, 25 584 patients, dont 9 603 diabétiques, de plus de 55 ans, à haut risque ont été randomisés dans trois groupes (ramipril 10 mg, telmisartan 80 mg ou leur combinaison) et traités pendant 4,6 ans. Toutes les données ont été regroupées pour examiner la relation entre le niveau de PA et le risque de survenue d’un événement cardiovasculaire, cérébrovasculaire ou rénal. Le critère primaire d’évaluation est survenu chez 20,2 % des patients diabétiques et 14,2 % des patients non diabétiques. Comparés aux non-diabétiques, les diabétiques ont un plus haut risque de survenue du critère primaire (HR : 1,48; IC : 1,38-1,57). Sous traitement, le nadir observé pour le critère primaire d’évaluation était à 132 mmHg pour la PAS chez les diabétiques et les non-diabétiques. Pour les IDM, la relation avec la PAS était plate en dessous de 150 mmHg, il existait une réduction progressive du risque jusqu’à des valeurs de pression de 115 mmHg pour les AVC aussi bien chez les diabétiques que chez les non-diabétiques. La relation entre PA et le risque cardiovasculaire global est similaire chez les diabétiques et les non-diabétiques alors même qu’il existe un plus haut risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques.   Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial Sandest (Norvège) a rapporté les effets d’un traitement par un antagoniste de l’angiotensine II (ARA II), le candesartan à la phase aiguë de l’AVC (essai Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial). Le traitement de l’élévation de la pression artérielle à la phase aiguë des AVC a été longtemps débattu et un autre essai (Access) a suggéré un effet bénéfique du candesartan à la phase aiguë d’un AVC ischémique sur les événements vasculaires. L’essai rapporté par les auteurs est un essai multicentrique européen, randomisé, contrôlé contre placebo, testant l’effet du candesartan chez les patients (âge > 18 ans) à la phase aiguë d’un AVC et qui ont une élévation de la PAS clinique > 140 mmHg. Les patients étaient inclus dans les 30 heures suivant le début des symptômes, et recevaient du candesartan ou un placebo pendant 7 jours, à doses croissantes de 4 à 16 mg pendant les 3 premiers jours. Il y avait deux critères primaires d’évaluation : – les décès vasculaires, l’IDM et l’AVC durant les 6 premiers mois ; – le devenir fonctionnel à 6 mois mesuré par l’échelle de Rankin modifiée. Au total, 2 029 patients ayant une PA moyenne de 171/90 mmHg et une durée des symptômes de 18 heures en moyenne ont été inclus dans l’étude ; 85 % des patients avaient un AVC ischémique et 14 % un AVC hémorragique. Pendant les 7 jours de traitement, la PA était plus basse, comme attendu, chez les patients recevant le candesartan avec une différence de 5/2 mmHg après 7 jours de traitement. Il n’y a eu aucune différence entre les deux groupes concernant le risque de survenue du critère vasculaire composite (HR ajusté : 1,09, IC : 0,84-1,41 ; p = 0,52). Une tendance à une augmentation non significative du risque de mauvais devenir fonctionnel a été observée sous candesartan (OR ajusté : 1,17, IC : 1-1,38, p = 0,048). La baisse de PA sous traitement par candesartan administré pendant 7 jours n’apporte pas de bénéfice chez les patients en phase aiguë d’un AVC et une élévation de PA. Il semble qu’à long terme l’impact du traitement soit négatif sur le pronostic fonctionnel.   Kyoto Heart Study   Sawada (Japon) a analysé les événements cérébrovasculaires et les nouveaux cas de diabète survenus au cours de la Kyoto Heart Study. Il s’agit d’un essai multicentrique en groupes parallèles comparant une stratégie fondée sur un traitement par valsartan, ou un traitement conventionnel ne comportant pas d’ARA II chez des patients hypertendus japonais à haut risque avec une HTA non contrôlée (n = 3 031). Cette étude a déjà montré que le valsartan réduit l’incidence des événements cardiovasculaires, en particulier celle des AVC et de l’insuffisance coronaire. Le valsartan réduit de façon significative les AVC par rapport à un traitement conventionnel (1,6 vs 3 %, HR : 0,55 ; IC : 0,34-0,89). Il diminue essentiellement la survenue des AVC ischémique qui était prédominants (18 infarctus cérébraux dans le groupe valsartan contre 36 dans le groupe traitement conventionnel, alors que les accidents hémorragiques étaient très peu nombreux 2 vs 5 respectivement). Le traitement par ARA II réduit les AVC ischémiques chez les patients hypertendus à haut risque non contrôlés. Il faut noter que le nombre d’événements a été faible pendant la durée du suivi. Les patients ayant un diabète à l’entrée dans l’étude avaient un risque cardiovasculaire accru comparativement aux non-diabétiques (10,3 contre 7,1 %). Chez ceux qui n’avaient pas de diabète à l’entrée dans l’étude, le traitement par valsartan a réduit l’incidence de survenue d’un diabète comparativement à la stratégie ne comportant pas d’ARA II (n = 58 vs 86, p = 0,002). Pendant le suivi, l’incidence des événements cardiovasculaires a été plus élevée chez les patients qui ont développé un diabète que chez ceux qui n’avaient pas de diabète (12,5 vs 6,5 %, HR : 1,91). Chez ceux qui ont développé un diabète, le valsartan a diminué l’incidence des événements cardiovasculaires par rapport à un traitement ne comportant pas d’ARA II (5  vs 17 %, HR : 0,30, IC : 0,09-0,98). Ainsi l’incidence des événements cardiovasculaires chez les patients ayant un diabète apparu au cours du suivi est plus élevée que celle des patients qui n’ont pas de diabète. Leur niveau de risque est similaire à celui des patients qui avaient déjà un diabète à l’entrée dans l’étude. Chez ces patients, le valsartan diminue l’incidence des nouveaux cas de diabète mais aussi les événements cardiovasculaires chez ceux qui ont un nouveau cas de diabète.   FEVER Zhang a réévalué les résultats de l’essai Fever en tenant compte du nombre de classes d’antihypertenseurs utilisées au cours de l’essai. Cet essai a inclus 9 711 patients hypertendus chinois recevant initialement 12,5 mg d’hydrochlorothiazide qui, après six semaines, ont été randomisés pour recevoir de la félodipine 5 mg/jour ou un placebo. Les patients recevant la félodipine avaient une PA plus basse de 4,2/2,1 mmHg comparativement au placebo. Cette baisse tensionnelle s’est accompagnée d’une réduction de 26 à 35 % de tous les événements cardiovasculaires. Pendant les 40 mois de suivi, plusieurs classes d’antihypertenseurs ont été successivement nécessaires pour obtenir le contrôle tensionnel chez 3 687 patients. Cette nouvelle évaluation compare ces patients aux 5 994 qui n’ont pas nécessité d’ajout de traitement. Les deux groupes de patients ne se différenciaient pas en termes d’âge, de proportion d’hommes, de pression artérielle de base, de tabagisme, et des différents paramètres biologiques. Une HVG, un diabète et des antécédents cardiovasculaires étaient un peu plus fréquents chez les patients ayant nécessité l’ajout de classes d’antihypertenseurs. Malgré un traitement plus intense, la PA est restée plus élevée chez les patients ayant nécessité l’ajout de différentes classes d’antihypertenseurs (143/85 vs 139/83 mmHg). Après ajustement sur l’ensemble des variables de base et le niveau tensionnel moyen, l’incidence des événements cardiovasculaires a été 2,5 fois plus élevée chez les patients ayant reçu un traitement supplémentaire comparativement à ceux qui sont restés sous le même traitement tout au long de l’essai. Dans l’essai Fever, les patients nécessitant l’ajout de différentes classes d’antihypertenseurs pour obtenir le contrôle tensionnel sont à plus haut risque cardiovasculaire. Cette augmentation du risque n’est pas liée à une différence de niveau de facteurs de risque ou à la différence de PA observée.   VALUE Weber (USA) a réévalué les données de l’essai Value qui a comparé deux stratégies de traitement, l’une basée sur le valsartan et l’autre sur l’amlodipine, chez des hypertendus à haut risque cardiovasculaire. Les auteurs ont testé si les patients ayant une pression contrôlée (PAS< 140 mmHg) par une monothérapie avaient une incidence d’événements cardiovasculaires plus faible que ceux contrôlés par une plurithérapie antihypertensive, et si les patients contrôlés par une plurithérapie antihypertensive avaient moins d’événements que ceux non-contrôlés par une plurithérapie antihypertensive. Le critère primaire d’évaluation était la mortalité cardiovasculaire, les IDM non mortels et les AVC non mortels. Pour un même niveau de contrôle tensionnel, les patients contrôlés avec une monothérapie ont un pronostic cardiovasculaire meilleur que ceux qui nécessitent une plurithérapie (RR: 0,75, IC : 0,66-0,84). À l’exception des AVC, une moindre incidence des événements (IDM, décès cardiovasculaire, hospitalisation pour IC) était observée chez les patients traités par monothérapie comparativement à ceux traités par plurithérapie. En revanche, la comparaison des patients contrôlés à ceux non contrôlés par la plurithérapie, ne montrait pas de différence de survenue du critère primaire d’évaluation (HR : 0,91 ; IC : 0,80-1,03), alors même qu’il y avait une réduction de l’incidence des AVC (HR : 0,65 ; IC : 0,53-0,80) à cause d’une augmentation non attendue de l’incidence des IDM. Il faut rappeler qu’il s’agit d’une analyse a posteriori qui a des limites.   ACTION Meredith (Royaume-Uni) a évalué les effets tensionnels et la morbi-mortalité cardiovasculaire au cours de l’essai Action. Cet essai multicentrique a comparé les effets de la nifédipine GITS à un placebo sur les événements cardiovasculaires chez les patients ayant une insuffisance coronaire symptomatique stable. Cette analyse rétrospective de la base de données évalue la relation entre le contrôle de la PA obtenu au cours de l’essai et les événements cardiovasculaires. La population totale de l’essai a comporté 7 665 patients coronariens divisés en 4 groupes en fonction de la proportion de visites au cours desquelles la PA était contrôlée (< 140/90 mmHg). Ainsi en comparant les patients qui ont une PA contrôlée au cours de 75 % des visites à ceux qui n’ont une PA contrôlée que dans 25 % des visites, le HR était de 0,64 (IC : 0,56-0,73) pour le critère composite d’évaluation, de 0,75 (IC : 0,59-0,95) pour l’IDM, de 0,50 (IC : 0,34-0,72) et de 0,31 pour les AVC (IC : 0,20-0,47). Bien que ce type d’analyse a posteriori doive être interprété avec prudence, ces résultats montrent que la consistance du contrôle tensionnel dans le suivi à long terme a une influence pronostique importante.   ROADMAP • Menne (Allemagne) a rapporté les résultats d’une analyse a posteriori dans la sous-population de patients hypertendus de l’essai Roadmap, qui a montré que l’olmésartan retarde l’apparition de la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2. Au total, 7 020 patients ayant un diabète de type 2 et une HTA (≥ 130/80 mmHg ou utilisation d’un antihypertenseur) ont reçu 40 mg d’olmésartan ou un placebo pour une durée de 3,2 ans dans un essai randomisé en double aveugle. Des médicaments antihypertenseurs additionnels pouvaient être utilisés avec comme objectif de réduire la PA à < 130/80 mmHg. Après 48 semaines de traitement, 77,8 % des patients du groupe olmésartan et 70,3 % du groupe des patients sous placebo ont atteint l’objectif tensionnel. Le niveau des PA sous olmésartan était de 126/75 mmHg alors qu’il était de 129/77 mmHg sous placebo (p < 0,001). L’incidence de la microalbuminurie était de 8,3 % sous olmésartan et de 10,1 % sous placebo, soit une réduction de 25 % du risque d’apparition de la microalbuminurie en faveur de l’olmésartan. Le nombre d’événements cardiovasculaires a été faible et comparable dans les 2 groupes. Ainsi, dans le sous-groupe de patients hypertendus, un traitement par olmésartan retarde l’apparition de la microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 même avec un très bon contrôle tensionnel. • Haller (Allemagne) a réanalysé les données de l’essai Roadmap en fonction de l’excrétion urinaire d’albumine de base et des modifications du débit de filtration glomérulaire (DFG). Pendant la durée de l’étude, 8,2 % des patients dans le groupe olmésartan et 9,8 % des patients du groupe placebo ont développé une microalbuminurie (p = 0,01). Le risque de développer une microalbuminurie était d’autant plus élevé que le rapport d’excrétion urinaire d’albumine/créatinine était élevé à l’état basal. Pour un rapport < 3 mg/g l’incidence était de 4,1 % contre 3,4 % dans le groupe olmesartan et placebo respectivement, alors que chez les patients ayant une excrétion urinaire d’albumine/créatinine > 5 mg/g, les chiffres étaient respectivement de 14,8 et 20 %. Les patients ayant développé une microalbuminurie après 6 mois ont une augmentation modeste du DFG alors que ceux qui ne développent pas de microalbuminurie n’ont pas de modification du DFG. Chez les patients diabétiques de type 2, un traitement par olmésartan réduit l’incidence de la microalbuminurie chez les patients ayant une excrétion d’albumine > 3 mg/g. Le bénéfice n’est pas attribuable à une réduction initiale du DFG. Pour en savoir plus rendez-vous sur AXIS TV Entretien avec Hermann Haller Thèmes : Études Pour en savoir plus rendez-vous sur AXIS TV ROADMAP ou comment prévenir une micro-albuminurie chez des patients diabétiques hypertendus ? Thèmes : Études ADVANCE   Chalmers (Australie) a étudié l’impact de la fréquence cardiaque (FC) au repos sur le risque de décès et de complications cardiovasculaires chez les patients diabétiques de type 2 inclus dans l’essai Advance. Cet essai a comparé une combinaison fixe périndopril/indapamide à un placebo, et deux stratégies de contrôle de la glycémie, intensive ou standard. L’essai Advance a inclus 11 140 patients qui avaient une FC à l’entrée dans l’étude de 74 bpm. Une FC plus élevée a été associée à un risque accru de mortalité toute cause, cardiovasculaire et de complications cardiovasculaires majeures après ajustement sur l’âge, le sexe et les covariables multiples. Ce surcroit de risque est d’autant plus marqué que les patients ont des antécédents cardiovasculaires. Ainsi, le HR pour le décès est de 1,7 pour une FC moyenne de 91 bpm comparativement à une FC de 57 bpm. Chez les patients diabétiques de type 2, une FC élevée est associée à un surcroit de risque de décès avec complications cardiovasculaires. L’augmentation de la FC peut directement générer le risque ou être seulement un marqueur associé à une autre caractéristique qui détermine le mauvais pronostic cardiovasculaire. Denervation de l’artère rénale droite. Dénervation rénale Mécanisme d’action de la dénervation rénale Ott (Allemagne) a évalué l’impact de la dénervation rénale sur la perfusion rénale et l’activité du système rénine angiotensine chez les patients ayant une HTA résistante. La dénervation rénale par voie endovasculaire est une nouvelle approche thérapeutique pour le traitement de l’HTA résistante. Les mécanismes par lesquels cette procédure réduit la PA restent mal connus. Une réduction de l’activité sympathique rénale et globale a été observée. Dans une étude pilote incluant 8 patients ayant une HTA résistante au traitement et ayant bénéficié d’une dénervation, les auteurs ont mesuré avant, immédiatement après et 3 mois après dénervation, le débit plasmatique rénal en IRM, et l’activité du système rénine angiotensine. Aucune modification du débit plasmatique rénal n’a été observée immédiatement et 3 mois après dénervation. Il n’a pas non plus été noté de modification de l’activité rénine plasmatique ou de la concentration d’angiotensine II. En revanche, une réduction immédiate et significative de la concentration d’aldostérone a été observée, associée à une augmentation du rapport sodium/potassium urinaire passant de 2,41 à 6,2. Après 3 mois, ces modifications n’étaient plus observées. L’excrétion urinaire d’angiotensinogène, considérée comme un paramètre d’activité rénale du système rénine angiotensine, était partiellement réduite le lendemain de la dénervation et très fortement réduite après 3 mois. Ces données suggèrent qu’une réduction des concentrations d’aldostérone avec une augmentation de l’excrétion urinaire de sodium survient après la procédure. Que ces modifications puissent réduire à long terme le contenu global en sodium de l’organisme reste à établir. De façon étonnante, la perfusion rénale n’est pas modifiée. Comme toutes les études réalisées au cours de la dénervation artérielle rénale, il manque un marqueur de succès primaire de la procédure. La forte variabilité interindividuelle des résultats peut s’expliquer en partie par des dénervations non similaires d’un individu à l’autre. Pour en savoir plus rendez-vous sur AXIS TV Histoire et principes de la dénervation rénale Thèmes : HTA Efficacité clinique de la dénervation rénale   Ukena (Allemagne) a évalué la réponse cardiorespiratoire à l’exercice après dénervation rénale chez 46 patients ayant une HTA résistante inclus dans l’essai Symplicity HTN-2 ; 37 patients ont eu une dénervation bilatérale et 9 ont été assimilés au groupe contrôle. La réponse à l’exercice a été réalisée avant et après 3 mois de suivi. Dans le groupe dénervation, la PA au repos et la pression maximale à l’exercice après 3 mois est significativement réduite de 31/9 mmHg et de 22/5 mmHg respectivement. La charge à l’effort a augmenté de +4 watt alors que la VO2max est restée inchangée (+0,2 ml/min/kg). La PA après 2 min d’exercice était réduite de 29/8 mmHg comparativement à la valeur de base. La FC au repos diminue après dénervation mais la FC maximale à l’effort et l’augmentation de la FC ne sont pas différentes. En revanche, la récupération est améliorée de 4 bpm après la dénervation. Dans le groupe contrôle, aucune variation significative de l’ensemble des paramètres (pression, fréquence, charge ou ventilation) n’a été observée. La dénervation réduit la PA au repos et à l’effort ; elle permet une meilleure récupération sans compromettre la compétence chronotrope chez les patients ayant une HTA résistante. Pour en savoir plus rendez-vous sur AXIS TV La dénervation rénale en salle de cathétérisme Thèmes : HTA Dénervation rénale et activité du SNS   Schlaich (Australie) a rapporté les effets de la dénervation rénale sur l’activité du système nerveux sympathique (SNS) après dénervation au cours de l’insuffisance rénale terminale (IRT). En effet, une activation sympathique est très fréquemment observée au cours de l’IRT et contribue au mauvais pronostic cardiovasculaire de ces patients. Les auteurs rapportent le résultat obtenu chez un patient de 37 ans ayant une IRT et une HTA. L’activité sympathique a été évaluée par la mesure du spillover de la noradrénaline totale ou rénale et de l’activité sympathique musculaire par microneurographie avant et 3, 12 et 33 mois après la dénervation. Une réduction de la fraction rénale et totale du spillover de la noradrénaline et une normalisation progressive de l’activité sympathique musculaire au cours du temps a été observée. Ces modifications se sont accompagnées d’une baisse de la PA de 155/95 mmHg à 131/80 mmHg après 33 mois de suivi, malgré une réduction du nombre de traitements antihypertenseurs de 5 à 1 médicament. La dénervation rénale au cours de l’IRT est associée à une réduction de l’activité sympathique rénale et une normalisation graduelle de l’activité sympathique centrale. Cette normalisation se maintient au long cours et s’accompagne d’une amélioration du contrôle tensionnel et d’une réduction du nombre de traitements antihypertenseurs. Ce résultat nécessitera d’être vérifié chez un nombre beaucoup plus grand de patients.   Stimulation des barorécepteurs carotidiens dans l’HTA résistante Menne (Allemange) a rapporté les résultats de la stimulation des barorécepteurs carotidiens chez les patients ayant une HTA résistante. À ce jour, 400 patients ont bénéficié de cette procédure dans le monde. Au cours des 4 dernières années, ce groupe a implanté 25 patients (36-72 ans) ayant une PA > 160 mmHg et résistant au traitement (5,8 classes différentes d’antihypertenseurs). Aucun effet secondaire grave n’est rapporté, en particulier celui d’AVC à distance de l’implantation des électrodes. Une baisse importante de la PA (jusqu’à 100 mmHg) a été observée lorsque le dispositif était mis en marche chez environ un tiers des patients. La stimulation chronique aboutit à une baisse moyenne de PA de 30 à 40 mmHg. Chez un grand nombre de patients, l’effet a été comparable si la stimulation était unilatérale ou bilatérale. La stimulation unilatérale a donc été sélectionnée pour augmenter la durée de vie des batteries. Par ailleurs, il n’y a pas de différence entre une stimulation continue ou pulsatile. En conclusion, bien qu’il s’agisse d’une étude non randomisée, ce suivi de cohorte montre que la stimulation des barorécepteurs carotidiens pourrait être une nouvelle option thérapeutique chez les patients ayant une HTA résistante. Elle nécessite néanmoins un chirurgien vasculaire expérimenté pour implanter les électrodes.   Traitement Effets des anti-hypertenseurs sur la rigidité artérielle   D’Elia (Italie) a réalisé une revue systématique des effets antihypertenseurs sur la rigidité artérielle. Les critères d’inclusion pour les études étaient les suivants : population adulte, mesure de la VOP et de la PA au début et à la fin de l’étude. Vint et une études ont été identifiées incluant 40 cohortes, soit un total de 1 375 patients. Une seule étude était randomisée, les autres n’évaluaient que l’effet du traitement avant/après. La durée de traitement était en moyenne de 17 semaines (extrêmes 3-208). La rigidité artérielle était évaluée par différents appareils sphymocor (n = 18), complior (n = 9), colin (n = 9), Doppler (n = 4). En analyse poolée, une réduction significative de la VOP est mise en évidence après administration d’un inhibiteur du système rénine angiotensine (- 1,27 m/s), en particulier avec les IEC (-1,39 m/s) et les ARA II (-1,46 m/s). Cette réduction est plus faible pour les bêtabloquants (-1,03 m/s). L’analyse pour les antagonistes des canaux calciques et les diurétiques ne montre de diminution significative de la VOP (-0,88 et -0,62 respectivement). Il y avait une forte hétérogénéité entre les études mais sans évidence d’un biais de publication. Le niveau de PA de base, les variations de PA, l’âge et les différents appareils utilisés étaient des sources significatives d’hétérogénéité. La comparaison entre les différentes classes médicamenteuses ne montre pas d’effet différent. Cette métaanalyse suggère que les traitements antihypertenseurs pourraient améliorer la rigidité artérielle, probablement en relation avec leur effet tensionnel. Les différences entre médicaments n’ont pas pu être mises en évidence.   Prise vespérale ou matinale des antihypertenseurs ?   Lopez Paz (Espagne) a évalué l’effet de l’administration vespérale des traitements antihypertenseurs sur l’HVG et l’excrétion urinaire d’albumine chez les patients ayant une HTA résistante. Cette dernière est caractérisée par une altération de la variabilité circadienne de la PA avec une augmentation de l’incidence de l’atteinte des organes cibles chez les patients hypertendus non-dipper. Soixante-quatre patients ayant une HTA résistante de type non-dipper, confirmée par mesure ambulatoire, et traités par > 3 antihypertenseurs ont été inclus dans l’étude. Après ajustement des traitements, tous les médicaments antihypertenseurs ont été administrés le soir juste avant le coucher pendant une période de 24 semaines. Les patients ayant une hypotension orthostatique et des antécédents de maladie cardiaque, cérébrovasculaire et rénale ont été exclus. Après 24 semaines de traitement administré le soir, le contrôle tensionnel était obtenu chez 45,3 % des patients, et la variabilité circadienne était inversée pour un profil dipper chez 59,4 % des patients. Le rapport de PA diurne/nocturne était aussi significativement augmenté lorsque les médicaments étaient administrés le soir. L’index de masse VG était significativement réduit par rapport aux valeurs de base de 141,4 g/m2 contre 118,8 g/m2 ainsi que l’excrétion urinaire d’albumine qui passait de 51 mg/24 h à 23 mg/24 h. La réduction de la masse VG ainsi que de l’excrétion urinaire d’albumine était significativement corrélée avec l’augmentation du rapport de PA diurne/nocturne. Chez les patients ayant une HTA résistante et un profil non-dipper qui prennent leur traitement antihypertenseurs le matin, une prise des médicaments le soir pourrait être conseillée afin d’améliorer le contrôle tensionnel et d’augmenter significativement le rapport jour/nuit vers un profil dipper.   Exploration des effets hypertenseurs des anti-VEGF Kappers (Pays Bas) a analysé les mécanismes de l’élévation de la PA induite par les inhibiteurs du récepteur du VEGF, qui sont devenus un traitement établi pour différents types de cancer mais s’accompagnent d’effets secondaires (hypertension artérielle et toxicité rénale). L’objectif de cette étude était d’explorer le rôle de l’endothéline 1 et du monoxyde d’azote (NO), chez des rats normotendus traités par un inhibiteur des récepteurs tyrosine kinase du VEGF (sunitinib). Les animaux normotendus étaient traités par sunitinib seul pendant 8 jours, ou par la combinaison de sunitinib avec un antagoniste mixte des récepteurs de l’endothéline (macitentan) ou l’association de sunitinib et de tempol (un analogue de la superoxyde dysmutase). Sous sunitinib seul, la PA s’élève de 95 à 128 mmHg alors qu’elle s’élève moins lorsque le médicament est combiné à l’antagoniste de l’endothéline, passant de 97 à 112 mmHg, sans modification induite par la coadministration de tempol. L’antagoniste de l’endothéline et le tempol ne modifient pas l’élévation de la créatininémie mais réduisent le débit de protéinurie. Aucun des deux médicaments n’influe sur les modifications histologiques intrarénales. Cette étude montre que le système des endothélines, plus que la voie du NO et le stress oxydatif, joue un rôle important dans le développement de l’hypertension induite par les inhibiteurs des récepteurs tyrosine kinase. Les deux systèmes en revanche jouent un rôle dans le développement de l’atteinte rénale au cours de ce type de traitement. Blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone Comparaison de deux bloqueurs du SRAA   Amar (France) a comparé les effets sur la PA, la kaliémie, la rénine et l’aldostérone d’un inhibiteur de la synthèse de l’aldostérone à ceux d’un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes chez des patients ayant un hyperaldostéronisme primaire. Après 2 semaines de placebo, 14 patients ayant un hyperaldostéronisme primaire ont reçu un inhibiteur de l’aldostérone synthase (LCI699) 0,5 mg x 2/jour pendant 15 jours puis 1 mg x 2/jour pendant 15 jours, suivis d’une période placebo d’1 semaine. Ensuite, les patients ont reçu pendant 4 semaines de l’éplérénone 50 mg x 2/jour augmentée à 100 mg x 2/jour après 2 semaines de traitement. Leur traitement antihypertenseur préalable était maintenu sans modification tout au long de l’étude. À l’état basal, tous les patients avaient une PA ambulatoire élevée à 145/89 mmHg, une kaliémie basse (3,27 mmol/l), une aldostérone plasmatique élevée (540 pmol/l) et une concentration de rénine plasmatique basse (11 mU/l). Le LCI699 a réduit la PA ambulatoire des 24 heures de 4/2 mmHg. L’éplérénone a induit une baisse additionnelle de 5,3/3,1 mmHg. La kaliémie a augmenté à 3,89 mmol/l sous 1 mg de LCI699 et est redescendue à 3,38 mmol/l après une semaine de placebo avant de réaugmenter à 4,3 mmol/l après 4 semaines d’éplérénone. L’effet de l’éplérénone sur la pression artérielle et la kaliémie était significativement différent de celui observé sous LCI699. Sur le plan hormonologique, l’augmentation de la rénine plasmatique était plus importante sous éplérénone (+131 %), qu’après 1 mg de LCI699 (+39 % ; p = 0,02). Le traitement par LCI699 1 mg a réduit de façon massive l’aldostérone plasmatique de 75 % alors que l’éplérénone, comme attendu, l’a augmenté de façon importante de plus 89 %. Chez les patients ayant un hyperaldostéronisme primaire, l’effet sur la PA et la kaliémie ainsi que celui sur la concentration de rénine plasmatique d’un traitement par éplérénone 50 à 100 mg x 2/jour, est supérieur à celui observé sous un inhibiteur de l’aldostérone synthase, le LCI699 de 0,5 à 1 mg x 2/jour. Ces deux médicaments ont des effets opposés sur l’aldostérone plasmatique.   Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes dans l’HTA non contrôlée Jansen (Pays Bas) a réalisé une étude rétrospective sur les effets des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes chez les patients ayant une hypertension non contrôlée. Les données de 123 patients, dont 21 avec un hyperaldostéronisme primaire qui ont reçu un antagoniste des récepteurs de l’aldostérone entre mai 2005 et septembre 2009 ont été analysées pour leurs effets sur la PA et les constantes biologiques. La PA a diminué de 22/9,4 mmHg après un traitement moyen de 25 mois. Chez les patients recevant le traitement pendant plus de 5 ans, la baisse de PA était de 33/16 mmHg par rapport à l’état de base. La variation de PA n’était pas significativement différente pour les patients ayant un hyperaldostéronisme primaire ou une HTA essentielle. La kaliémie a augmenté de 4 à 4,4 mmol/l chez les hypertendus essentiels et de 3,4 à 4,3 mmol/l chez les patients ayant un hyperaldostéronisme primaire. Par ailleurs, la créatininémie a augmenté significativement. Le nombre de médicaments antihypertenseurs est resté stable entre le début et la fin du traitement et l’analyse multivariée a montré que la PA de base et la durée de suivi étaient positivement corrélées avec la réponse tensionnelle.   L’aliskiren en pratique De Cotret et coll. (Canada) ont rapporté les effets du traitement par aliskiren « en vie réelle » par l’analyse d’un registre canadien. Les patients étaient suivis pendant un an après le démarrage de l’aliskiren avec deux visites à 3 et 12 mois ; 9 716 patients ont été recrutés, dont 52 % d’hommes, d’âge moyen 52,6 ans ; 36,7 % étaient diabétiques, leur index pondéral était de 31,5 kg/m2 et leur PA de 153,6/ 87,6 mmHg. Le nombre de médicaments antihypertenseurs avant l’administration d’aliskiren était de 1,87 en moyenne. La baisse de PA à 3 mois pour 6 265 patients était de -16/-7 mmHg et 69,5 % avaient une baisse > 10 mmHg. À 12 mois, les données disponibles pour 1406 patients sont les suivantes : baisse de PA de 19,6/9 mmHg, 76 % des patients ayant une baisse de la PAS > 10 mmHg. Dans cette étude de registre, un traitement incluant de l’aliskiren réduit significativement la PA après 3 mois de traitement ; cet effet est maintenu après 12 mois. Après 1 an, 76 % patients ont une PA clinique contrôlée.   Effet protecteur endothélial de l’aliskiren   Virdis (Italie) a étudié l’effet de l’aliskiren sur la fonction endothéliale chez 28 patients hypertendus essentiels qui ont été randomisés à un traitement de 12 semaines par aliskiren 300 mg/jour ou ramipril 10 mg/jour. La réponse endothélium-dépendante de l’artère brachiale a été évaluée par l’étude de la vasodilatation maximale obtenue après injection intra-artérielle d’acétylcholine avec ou sans bloqueur de la NO synthase (L-NMMA) ou de vitamine C. Les résultats montrent que la PA est contrôlée de façon similaire par l’aliskiren et le ramipril après 12 semaines. L’aliskiren augmente le pourcentage de vasodilatation maximale à l’acétylcholine de 409 à 541 % et restaure les effets inhibiteurs du L-NMMA sur l’acétylcholine. La vitamine C qui, à l’état basal, potentialise la réponse vasodilatatrice de l’acétylcholine, n’a pas d’effet après traitement par aliskiren. Le ramipril n’a pas d’effet sur la réponse vasodilatatrice à l’acétylcholine qui passe de 390 à 375 %, sans effet du L-NMMA ni d‘effet potentialisateur de la vitamine C. La réponse au nitroprussiate de sodium (réponse endothélium-indépendante) n’est modifiée par aucun des deux traitements. L’aliskiren augmente la vasodilatation endothélium-dépendante, en restaurant la disponibilité du NO dans la circulation de l’avant-bras chez les hypertendus essentiels, un effet probablement déterminé par une activité antioxydante. Ces résultats suggèrent que l’aliskiren pourrait avoir un effet protecteur de l’endothélium au niveau de la microcirculation chez l’hypertendu essentiel.   Un nouvel inhibiteur de la rénine Greg (USA) a rapporté les effets d’un nouvel inhibiteur de la rénine le VTP-2799. Cette molécule inhibe la rénine humaine à une concentration inhibitrice 50 de 0,30 nM (aliskiren : 3 à 5 nM). Sa pharmacocinétique est linéaire entre des doses variant de 40 à 1 000 mg. Sa biodisponibilité par voie orale est comprise entre 20 et 40 % (celle de l’aliskiren est de l’ordre de 2 à 5 %). En revanche, sa demi-vie d’élimination est plus courte que celle de l’aliskiren (24 vs 42 heures). En prise répétée chez le volontaire sain à des doses de 65 à 600 mg/jour, il inhibe > 90 % l’activité rénine plasmatique. L’élévation de la rénine plasmatique après un jour de traitement à la dose de 75 mg est de 280 pg/ml, de 555 pg/ml pour 150 mg, de 613 pg/ml pour 300 mg, de 1 200 pg/ml pour 600 mg alors que l’élévation de la concentration de rénine sous aliskiren 300 mg n’était que de 333 pg/ml. En mg pour mg, cet inhibiteur de la rénine semble plus puissant que l’aliskiren, du moins pour bloquer le feed-back négatif de l’angiotensine II sur la sécrétion de rénine. Cela indique une puissance accrue en termes de suppression du système rénine angiotensine intrarénal. Il semble qu’il n’y ait pas d’interaction de l’inhibiteur de la rénine avec le dosage de la rénine plasmatique tel que cela a pu être démontré avec l’aliskiren à fortes concentrations.   L’adjonction d’HCTZ permet d’abaisser davantage la PA sous amlodipine/olmésartan Volpe (Italie) a étudié l’efficacité et la tolérance d’une triple combinaison associant olmésartan, amlodipine et hydrochlorothiazide (O/A/H) à une combinaison double associant olmésartan/amlodipine (O/A) chez les patients ayant une HTA modérée à sévère. Il s’agit d’un essai multicentrique randomisé en double aveugle et en groupes parallèles incluant 2 690 patients ayant une HTA ≥ 160/100 mmHg. Après 15 jours de traitement sous bithérapie O/A (20/5, 40/5 ou 40/10 mg), les patients ont soit reçu pendant 8 semaines en double insu la trithérapie O/A/H (20/5/12,5, 40/5/12,5, 40/5/25, 40/10/12/5 ou 40/10/25 mg), soit poursuivi la même bithérapie. Après 10 semaines de traitement, une réduction de la PAS/PAD dépendante de la dose a été observée dans chacun des groupes. La combinaison O/A 20/5 mg a induit la plus faible baisse de PA (31/19 mmHg) et la trithérapie O/A/H 40/10/25 mg la plus large variation de la PA (37/23 mmHg). Chaque trithérapie a induit une plus grande réduction de la PA comparée au groupe ayant la même dose d’olmésartan et d’amlodipine. Tous les traitements ont été bien tolérés, avec une faible incidence d’effets secondaires. La triple combinaison O/A/H permet d’abaisser la pression artérielle de façon supplémentaire chez les patients prenant une bithérapie O/A.   Un nouvel ARA II Cushman a rapporté les résultats d’un essai comparant un nouvel ARA II, l’azilsartan (A), combiné à la chlortalidone (C) à ceux de l’olmésartan (O) combiné à l’hydrochlorothiazide (H) chez les patients ayant une HTA de grade 2. L’azilsartan médoxomil est un nouvel ARA II d’action prolongée et a été combiné avec la chlortalidone qui a des effets habituellement supérieurs à ceux de l’hydrochlorothiazide. L’essai a comparé des combinaisons à doses fixes A/C 20/12,5, titré à 40/5 mg si nécessaire, ou A/C 40/12,5, titré à 80/25 mg si nécessaire, à une combinaison fixe O/H 20/12,25 mg, titré à 40/25 mg si nécessaire. Il s’agit d’un essai randomisé en double aveugle d’une durée de 8 semaines qui a inclus 1 085 patients hypertendus de grade 2. Ces patients avaient un âge moyen de 56 ans, 48 % étaient des femmes, leur index pondéral était de 31,8 kg/m2. La baisse de PAS clinique était significativement plus élevée avec A/C qu’avec O/H malgré une moins fréquente titration vers les plus fortes doses. Après 8 semaines, les deux doses de A/C ont davantage réduit plus la PAS des 24 heures que la combinaison O/H (-26,4 et -27,9 mmHg vs -20,7 mmHg). L’incidence des effets secondaires a été similaire dans les 3 groupes.   Métaanalyse des essais de morbi-mortalité avec un inhibiteur du système rénine angiotensine Bertrand (France) a réalisé une métaanalyse des essais de morbi-mortalité avec un inhibiteur du système rénine angiotensine publiés depuis 2000 incluant plus de deux tiers des patients ayant une HTA. En effet, autant les effets bénéfiques des IEC et des ARA II sont parfaitement établis en termes de réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire, autant leur rôle dans la réduction de la mortalité toute cause chez les hypertendus reste discuté. Dix-neuf essais incluant 165 971 patients, dont 92 % d’hypertendus, ont été inclus dans cette analyse. Les IEC (88 860 patients) sont associés à une réduction significative de la mortalité toute cause de 6 % (HR : 0,94, IC : 0,90-0,98, p = 0,007). En revanche, aucune réduction significative de la mortalité toute cause n’a pu être démontrée pour les ARA II dans 12 essais incluant 77 111 patients. Il n’y avait pas d’hétérogénéité des effets des traitements entre les IEC et les ARA II, mais une hétérogénéité significative en ce qui concerne la réduction de la mortalité avec les différents IEC, et pas avec les différents antagonistes de l’angiotensine II. Les IEC réduisent la mortalité toute cause chez les hypertendus.

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