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Thérapeutique

Publié le 25 jan 2011Lecture 3 min

Inhibition du facteur Xa dans la FA : efficacité, sécurité, simplicité

P. ATTALI

AHA
L’évolution de la connaissance des mécanismes de la coagulation a conduit au développement de nouveaux anticoagulants de plus en plus spécifiques et qui permettent d’atteindre un meilleur compromis entre efficacité, sécurité et commodité.

Un inhibiteur direct du facteur IIa par voie orale a été mis à la disposition des professionnels de santé en 2008. Les inhibiteurs directs du facteur Xa, administrés par voie orale, représentent la prochaine génération d’anticoagulants. Ceux-ci sont dirigés de manière spécifique contre le facteur Xa qui joue un rôle pivot dans le processus de la coagulation sanguine. À propos de la FA La fibrillation auriculaire (FA) est l’un des troubles du rythme cardiaque parmi les plus courants ; elle touche quasiment 6 millions de personnes en Europe. Par rapport à l’ensemble de la population, les personnes souffrant de FA sont 5 fois plus exposées au risque d’AVC. Elle est responsable d’environ 15 à 20 % des 15 millions de cas d’AVC survenant dans le monde chaque année. Les seuls médicaments disponibles jusqu’à présent dans la prévention de l’AVC sont les AVK, et, dans certains cas, des antiplaquettaires. Les AVK sont efficaces s’ils sont bien gérés, mais ils ont des effets imprévisibles il existe des interactions alimentaires et médicamenteuses. De plus, l’index thérapeutique étroit exige une surveillance constante qui en complique le suivi. À propos du rivaroxaban Le rivaroxaban (Xarelto®) est un nouvel anticoagulant oral, inhibiteur direct du facteur Xa. Cette molécule a un début d’action rapide et est dotée d’une réponse prévisible ainsi que d’une biodisponibilité élevée ; elle ne nécessite pas de surveillance de la coagulation et présente peu d’interactions avec les aliments ou d’autres médicaments. Sa demi-vie est de 5 à 13 h. Plus de 65 000 patients devraient être inclus dans le programme de développement clinique du rivaroxaban. À propos de ROCKET-AF ROCKET-AF est une étude de non-infériorité, en double aveugle, évaluant l’efficacité et l’innocuité du 1er inhibiteur direct du facteur Xa, le rivaroxaban, administré par voie orale à la dose de 20 mg en une seule prise par jour, versus la warfarine, pour la prévention de l’AVC chez tous les patients éligibles pour prévenir le risque d’AVC induit par la FA (score CHADS2 ≥ 2). Les critères d’inclusion à l’étude étaient les suivants : FA persistante ou paroxystique, antécédent d’AVC ischémique ou d’AIT ou d’embolie systémique ou au moins deux des critères suivants : ICC ou FEVG ≤ 35 %, HTA, âge ≥ 75 ans, ou diabète. Le critère d’évaluation principal de l’efficacité est un composite : AVC ischémique et embolie systémique hors SNC (système nerveux central). Le critère d’évaluation principal de l’innocuité est un composite : événements hémorragiques majeurs et saignements non majeurs cliniquement pertinents. Les patients recrutés (n = 14 269) ont un risque modéré à élevé d’AVC. Environ la moitié des patients inclus dans l’étude ont un antécédent d’AVC ischémique, d’AIT ou d’embolie systémique. La population de l’étude a un âge moyen plus avancé que celle d’autres études menées dans ce domaine thérapeutique (44 % des sujets avaient 75 ans ou plus). Pour les patients « en intention de traiter », les résultats du rivaroxaban se sont avérés comparables à ceux de la warfarine (2,12 % contre 2,42 % ; p < 0,001 pour la non-infériorité). De plus, on a observé chez les patients sous rivaroxaban un nombre de cas d’AVC hémorragiques sensiblement moins élevé (0,26 % contre 0,44 % ; p = 0,024). Concernant le critère principal de tolérance, constitué par les événements hémorragiques majeurs ou saignements non majeurs cliniquement significatifs, le rivaroxaban s’est avéré comparable à la warfarine (14,91 % contre 14,52 % ; p = 0,442). Le rivaroxaban administré par voie orale à la dose de 20 mg en une seule prise par jour est efficace dans la prévention de l’AVC chez les patients avec FA, sans nécessiter un monitoring en routine de la coagulation. D’après une conférence de presse de Bayer Schering Pharma,  avec la participation  de J.-Y. Le Heuzey (France),  I. Elalamy (France)  et G. Le Gal (France)

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