Les Journées d’HTA - De nouvelles recommandations

Nouvelles recommandations de prise en charge de l’HTA émises par la SFHTA  J. Blacher (Paris) a présenté les nouvelles recommandations pour l’HTA, dont le texte intégral est consultable sur le site de la SFHTA (http://www.sfhta. eu/recommandations).    L’essentiel Avant de mettre en route le traitement, il faut confirmer le diagnostic par MAPA ou AMT, réaliser un bilan initial (ionogramme sanguin, créatininémie avec DFG estimé, glycémie à jeun, bilan lipidique, protéinurie (microalbuminurie uniquement chez le diabétique), ECG, informer les patients et débuter les règles hygiéno-diététiques. La consultation d’annonce est décrite in extenso dans le document.  Pendant les 6 premiers mois de suivi, il faut contrôler la PA en prescrivant les médicaments des cinq classes d’antihypertenseurs qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la prévention des complications cardiovasculaires (CV) (diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, antagonistes calciques (ICa), inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA II). Il faut individualiser le traitement en tenant compte des indications électives de certains traitements, de la tolérance, de la durée d’action et de la persistance au long cours sous traitement. Il est recommandé de privilégier les bithérapies fixes en cas d’échec de la monothérapie après un mois de traitement. Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint avec une bithérapie fixe, d’autres combinaisons peuvent être utilisées avant le passage à une trithérapie.  L’objectif tensionnel, y compris chez les patients diabétiques, ceux ayant une maladie rénale ou ayant déjà fait une complication CV, est une PAS clinique entre 130 et 139 mmHg et une PAD clinique < 90 mmHg, confirmées par MAPA ou AMT. Après 80 ans, l’objectif tensionnel est une PAS < 150 mmHg, sans hypotension orthostatique, sans dépasser plus de 3 antihypertenseurs. Si l’HTA est contrôlée, une visite sera réalisée tous les 3 à 6 mois (avec un contrôle biologique annuel) pour contrôler la PA, l’observance, la tolérance au traitement, et renforcer la motivation, simplifier les ordonnances, favoriser le suivi en AMT, évaluer les fonctions cognitives chez les patients > 80 ans (test MMSE).  Si l’HTA est non contrôlée (confirmation par MAPA ou AMT) à 6 mois sous trithérapie à dose optimale comportant un diurétique, un bloqueur du SRA et un ICa, un avis spécialisé sera demandé après avoir vérifié la bonne observance au traitement.   Dénervation rénale    Conséquences intrarénales de la dénervation rénale J. Bohlender et coll. (Berne, Suisse) ont évalué les conséquences intrarénales de la dénervation rénale chirurgicale unilatérale (rein gauche) chez le rat normotendu. Les concentrations rénales de la bradykinine (BK), de la kallicréine (K), de la rénine, des angiotensines (Ang) I et II, de la noradrénaline (NA), de l’adrénaline et de la dopamine, ainsi que la concentration de rénine plasmatique (CRP) ont été déterminées 6 jours après dénervation dans les deux reins et dans un groupe contrôle. L’innervation rénale a été étudiée par immunohistochimie et expression de l’ARNm par PCR quantitative. La CRP était comparable entre les groupes. Dans les reins gauches dénervés, on observait une réduct ion de l ’Ang I (-39,5 %), l’Ang II (-35,1 %), la rénine (-30,2 %), la NA (-99,2 %), la dopamine (-30,4 %) et la BK (-30,4 %) par rapport au groupe contrôle mais la kallicréine et l’adrénaline étaient similaires. Du côté droit non dénervé, on observait une réduction de la BK (-26,6 %, NS), de l’Ang I (-41,2 %, NS), Ang II (-22,5 % ; p < 0,05) et une adrénaline élevée (+46,4 % ; p < 0,05) par rapport au groupe contrôle sans autres modifications. Les fibres nerveuses catécholaminergiques et angiotensine-dépendantes étaient absentes dans les reins dénervés.    En conclusion, la dénervation rénale unilatérale supprime la NA dans le rein dénervé et les concentrations d’Ang II et de BK par différents mécanismes.    Proportion de patients ayant une HTA résistante éligibles à une dénervation rénale par radiofréquence  S. Savard et coll. (HEGP, Paris) ont évalué la proportion de patients ayant une HTA résistante (HTAR) éligibles à une dénervation rénale par radiofréquence (DNR) en tenant compte des critères actuellement établis par les conférences de consensus selon une analyse rétrospective des dossiers de tous les patients hospitalisés au moins une journée dans un service spécialisé d’HTA entre le 1er janvier et le 31 décembre 2011. L’HTAR était définie comme une PA cl inique ≥ 140/90 mmHg (≥ 130/80 mmHg si diabète) malgré la prise de 3 antihypertenseurs (dont 1 diurétique) à dose maximale tolérée. Les critères d’éligibilité à la dénervation étaient : - une PAS clinique ≥ 160 mmHg ; ≥ 150 mmHg si diabète ; - une PA en MAPA diurne/automesure ≥ 135/85 mmHg ; - un DFG ≥ 45 ml/min/1,73 m2 et une anatomie rénale compatible en angio-TDM.  Parmi les 1 034 patients hospitalisés en 2011, 200 (19,3 %) patients avaient une HTAR.  Parmi les 87 patients avec HTAR essentielle, 31 (35,6 %) avaient une PAS ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg si diabète), dont 5 avaient une MAPA < 135/85 mmHg et 2 avaient un DFG < 45 ml/min/1,73 m2. Seuls 24 patients réunissaient tous les critères cliniques, dont 15 (62,5 %) avec une anatomie rénale compatible.  En conclusion, seuls 1,5 % de tous les patients hypertendus ou 17,2 % (15/87) des patients avec HTAR essentielle référés dans un centre spécialisé sont en réalité éligibles à une dénervation après un processus de sélection exhaustif suivant les recommandations des consensus d’experts.    Une nouvelle classification de l’anatomie des artères rénales à l’angioscanner  T. Okada et coll. (HEGP, Paris) ont conçu une nouvelle classification de l’anatomie des artères rénales (AR) à l’angioscanner, fondée sur les besoins spécifiques de la dénervation artérielle rénale (DR), car l’anatomie des AR est un déterminant majeur de la faisabilité du geste chez les patients ayant une HTAR. L’anatomie des AR de 131 patients a été classée : - A1 : s’il y avait 1 artère rénale principale (ARP) ≥ 20 mm de longueur et ≥ 4 mm de diamètre sans artères rénales accessoires (ARA) ; - A2 : en présence de 1 ARP ≥ 20 mm de longueur et ≥ 4 mm de diamètre avec des ARA < 3 mm de diamètre ; - A3 : en présence de 1 ARP ≥ 20 mm de longueur et ≥ 4 mm de diamètre avec des ARA ≥ 3 mm de diamètre ; - B1 : en présence de 1 ARP < 20 mm longueur ; - B2 : en présence de 1 ARP < 4 mm de diamètre.  La faisabilité de la DR a été évaluée pour deux cathéters anatomiques différents. Neuf patients avaient une sténose d’une ARP > 30 % de diamètre et ont été exclus. Chez les 122 patients restants, une ARA était présente dans 39 % des cas ; 97 % des patients ayant un type A1, A2 ou A3 sont accessibles à un traitement par au moins un dispositif de DR. Il existe une forte prévalence d’ARA chez les patients ayant une HTA résistante.    Efficacité et tolérance de la dénervation rénale bilatérale  M. Monge (HEGP, Paris) a rapporté l’efficacité et la tolérance de la dénervation rénale bilatérale (DR) par radiofréquence (nombre médian d’ablations par artère rénale : 5 [3-7]) par voie endovasculaire (cathéter Symplicity, Medtronic®), chez 14 patients ayant une HTA résistante (HTAR) confirmée (âge : 45,3 ± 9,7 ans ; PA clinique : 168 ± 24/102 ± 19 mmHg ; MAPA diurne de base : 161 ± 18/104 ± 13 mmHg ; score de traitement : 5,5 [min-max : 4-7]) suivis dans un centre de référence. La procédure s’est compliquée d’une dissection de l’artère rénale traitée par stent chez un patient. La PA clinique est plus basse à 6, 12 et 18 mois après la DR (150 ± 33/94 ± 20 ; 156 ± 40/94 ± 22 ; 142 ± 39/86 ± 25 ; p < 0,05) avec un score de traitement identique (5,5 [3-7]). À leur dernier suivi, 5/14 patients ont une PA clinique < 140/90 mmHg. En revanche, la MAPA à 6 mois est comparable aux valeurs pré-DR (157 ± 29/101 ± 18 mmHg). La créatinine plasmatique, le DFG estimé et l’albuminurie sont restés stables pendant le suivi.  La réponse tensionnelle à la DR dans l’HTAR à court et moyen terme est hétérogène. Elle est plus marquée en PA clinique qu’en MAPA.    Conférence de consensus  M. Azizi (HEGP, Paris) a rappelé les indications de dénervation rénale retenues par la conférence de consensus, dont le texte complet est accessible sur le site de la SFHTA (www.sfhta.org). L’indication d’une dénervation rénale doit être posée par un groupe multidisciplinaire ayant une pratique et une compétence reconnue dans la prise en charge des patients avec HTA, en particulier résistante au traitement.  En 2012, les indications retenues par le consensus d’expert français sont listées dans le tableau 1.  Le traitement antihypertenseur ne sera pas interrompu dans les suites immédiates de la dénervation. Les modifications du traitement seront réalisées par le médecin prenant en charge le patient pour son HTA.  Le suivi au long cours des patients est indispensable selon le calendrier tableau 2.      Le consensus d’experts recommande l’inclusion dans le registre SFHTA/SFC/SFR/GACI de tous les patients ayant bénéficié en France d’une dénervation rénale dans le cadre de protocoles ou d’une prise en charge clinique hors protocole.  Rappelons ici que deux protocoles de recherche nationaux financés par le ministère de la Santé sont en cours en France métropolitaine. Le protocole DENERHTN dans l’HTA résistante et le protocole DERENEDIAB dans la néphropathie diabétique coordonnés par le service d’HTA de l’HEGP à Paris.    Le protocole DENERHTN est un essai multicentrique, randomisé, contrôlé, ouvert, de supériorité, en groupes parallèles, qui vise à évaluer l’efficacité antihypertensive, la sécurité et l’impact économique de la dénervation par radiofréquence par voie endovasculaire en complément d’un traitement médical antihypertenseur optimisé standardisé chez des patients ayant une HTA résistante essentielle documentée. Cet essai, qui est le premier essai européen en termes de recrutement, compte sur le soutien de la communauté cardiologique pour recruter des patients des deux sexes, âgés de 18 à 75 ans, ayant une HTA résistante (PA clinique ≥ 140 et/ou 90 mmHg) malgré la prise ≥ 3 antihypertenseurs).  Contact : M. Azizi, HEGP.   HTA secondaire    Louis-dit-Picard (Paris) a découvert des mutations de KLHL3 et Cullin-3 comme cause de l’HTA familiale hyperkaliémique ou syndrome de Gordon. Il s’agit d’une forme autosomique dominante rare d’HTA associée à un bilan sodé positif, une hyperkaliémie et une acidose métabolique hyperchlorémique. Elle est due dans certains cas à des mutations dans les gènes codant pour les With No Lysine (K) kinases 1 et 4. Les auteurs ont identifié des mutations faux-sens à transmission dominante ou récessive dans le gène KLHL3. Ce gène code pour une protéine liant l’actine qui recrute des substrats pour le complexe Cullin-3 ubiquitineligase. L’analyse moléculaire du gène CUL3 a révélé des mutations de novo du site d’épissage dans les cas les plus jeunes et les plus sévères. KLHL3 est fortement exprimé dans le néphron distal comme le cotransporteur NaCl et induit directement une régulation négative de l’expression du cotransporteur NaCl, probablement par un mécanisme d’ubiquitination. L’inhibition de KLHL3 par un ARN interférence conduit à une augmentation d’expression du cotransporteur NaCl à la membrane cellulaire. KLHL3 et CUL3 représentent une nouvelle voie de régulation du transport ionique dans le néphron distal et donc de la pression artérielle.    O. Steichen (hôpital Bichat, Paris) a colligé les données de 40 études (32 cohortes) évaluant la valeur pronostique de l’index de résistance (IR) intrarénal à l’écho-Doppler en termes de PA ou de fonction rénale chez les patients ayant eu une angioplastie pour sténose artérielle rénale. L’IR était évalué du côté de la sténose dans 9 études, du côté controlatéral dans 1 étude, des deux côtés dans 5 études. Le seuil prédictif d’IR variait de 0,55 à 0,8. Un IR élevé n’avait pas une valeur pronostique reproductible d’une étude à l’autre. Les études publiées sont très hétérogènes dans la mesure de l’IR et les résultats obtenus sont discordants.    S. Savard (HEGP, Paris) a évalué la pertinence clinique d’une classification binaire angiographique des lésions de dysplasie fibromusculaire (DFM) rénales (unifocale ou multifocale) sur la tomodensitométrie ou l’angiographie par résonance magnétique chez 337 patients avec DFM confirmée. La DFM était classée multifocale s’il y avait au moins deux sténoses dans le même segment artériel, sinon elle était classée comme unifocale. Au total, 276 (82 %) DMF étaient multifocales. Les DFM unifocales vs multifocales diffèrent en fonction de l’âge au diagnostic (26 vs 40 ans), le sexe (hommes : 31 % vs 17 %), la PA initiale (157 vs 146 mmHg), le statut tabagique (50 % vs 26 %), la prévalence des lésions unilatérales (79 % vs 38 %), la présence d’une asymétrie rénale (39 % vs 10 %). Les DFM unifocales ont plus fréquemment subi une revascularisation rénale (90 % vs 35 %) et un taux de guérison après revascularisation plus élevé (54 % vs 26 %) que les multifocales.    O. Steichen a étudié la prévalence et l’impact du statut tabagique chez 337 patients ayant une DFM par rapport à un groupe contrôle de patients hypertendus appariés sur l’âge, le sexe, la PAS et le nombre de médicaments antihypertenseurs. La proportion de fumeurs actuels était plus élevé pour les DFM que chez les contrôles (30 et 18 %, respectivement ; p < 0,001). Parmi les DFM multifocales, les patients fumeurs actuels ont un diagnostic plus précoce, une plus grande probabilité d’atrophie rénale et une plus grande probabilité de revascularisation. L’arrêt du tabac doit être fortement encouragé chez les patients ayant une DFM.   Cœur    B. Escoubet et coll. (hôpital Bichat, Paris) ont eu une approche originale pour étudier les conséquences CV d’une élévation permanente de l’aldostérone, indépendamment de la PA, en investiguant 39 patients atteints de pseudohypoaldostéronisme rénal 1 (PHA1), maladie autosomique dominante entraînant une résistance aux effets de l’aldostérone due à des mutations affectant le récepteur minéralocorticoïde (RM). Ces patients sont hypotendus et ont une avidité au sel pour compenser la perte de fonction du RM. Malgré des concentrations très élevées d’aldostérone et de rénine plasmatiques, les PHA1 ne différaient pas des sujets contrôles en termes de MVG, de remodelage du VG, de fibrose cardiaque, de VOP, ce qui indique que la présence d’un RM fonctionnel est nécessaire pour observer les effets délétères de l’excès d’aldostérone.   Vaisseaux    A. Lieber (Toulouse) a exploré les relations entre les composants de la parodontite (infection chronique de la cavité buccale conduisant à une inflammation chronique et une résorption alvéolaire osseuse excessive) et l’hémodynamique artérielle chez 255 sujets (140 hommes [55 %] ; 58 ± 9,5 ans). La parodontite est définie comme la présence d’au moins une perte d’attache osseuse ≥ 4 mm dans chacun des quatre secteurs dentaires. Au total, 158 (62 %) patients avaient une parodontite. En régression linéaire multivariée, après ajustement sur l’âge, le sexe, le tabagisme, le diabète et les taux de cholestérol LDL, l’index d’augmentation mesuré au PulsePen n’est corrélé qu’avec la perte d’attache osseuse.    Le mécanisme qui sous-tend la résorption osseuse alvéolaire aurait une relation avec les résistances vasculaires périphériques et la microcirculation. Cette relation pourrait contribuer à l’association entre la parodontite et le pronostic cardiovasculaire.    M. Lilamand et coll. (Broca, Paris) ont recherché une association entre le vieillissement artériel et l’atrophie hippocampique à l’IRM cérébrale, marqueur de maladie d’Alzheimer chez 112 patients, âgés en moyenne de 79 ± 6 ans, dont 42 % d’hommes, 43 % hypertendus, 7 % diabétiques. La VOP était significativement plus élevée dans le groupe avec atrophie hippocampique sévère que dans le groupe sans atrophie sévère (16,7 ± 4,6 m/s vs 13,2 ± 3,3 m/s ; p = 0,002).    Cette différence persistait après ajustement sur l’âge, le sexe, la PAS, la prise d’un traitement antihypertenseur et la fréquence cardiaque, montrant une association entre rigidité artérielle et atrophie hippocampique, indépendante de la pression artérielle.    J.-P. Baguet (Grenoble) a étudié les conséquences sur la rigidité aortique de la mise en place d’une endoprothèse aortique chez 56 patients avec dissection (DA, 75 %) ou hématome (HA, 25 %) aortique aigu de type B, 76 % d’hommes, âge moyen de 68 ± 11 ans, HTA préexistante 71 %. La PA au cours du suivi est de 134 ± 20/75 ± 14 mmHg avec une HTAR dans 25 %. La VOP moyenne est de 14,1 ± 4,6 m/s. Trente patients ont une VOP > 12 m/s. Les patients ayant une endoprothèse aortique ont une VOP plus élevée que les autres (15,6 ± 3,8 vs 12,2 ± 4,9 m/s ; p = 0,006) mais ils sont aussi plus âgés et ont un DFG plus bas que ceux qui ont été traités de façon médicale.    La présence d’une endoprothèse aortique est associée à une rigidité aortique plus élevée, ce qui pourrait participer à la survenue ultérieure d’événements CV.   Traitement    X. Girerd et coll. (Comité français de lutte contre l’HTA, Paris) ont évalué l’évolution des prescriptions des antihypertenseurs en France à partir des études FLAHS réalisées entre 2002 et 2012 menées au sein d’un échantillon représentatif de sujets > 35 ans vivant en France métropolitaine. En 2012, 30 % de la population (11,4 millions) est traitée par médicaments antihypertenseurs vs 24 % en 2002 (8,2 millions). Les prescriptions de diurétiques sont passées successivement de 23 %, 50 % à 42 % ; celles des ARA II de 23 %, 44 % à 47 %, celles des bêtabloquants de 35 %, 35 % à 47 % ; celles des ICa de 24 %, 22 % à 34 % ; et celles des IEC de 24 %, 21 % à 23 %. Une monothérapie pharmacologique est prescrite chez 47 % des hypertendus en 2012 vs 2007 (41 %) et 2002 (53 %). La prescription des combinaisons fixes a augmenté entre 2002 (19 %) et 2007 (32 %) avec une stabilisation en 2012 (30 %). En 2012, 75 % des combinaisons avec un ARA II associent un diurétique.    J.-J. Mourad et coll. (Comité français de lutte contre l’HTA) ont évalué la fréquence et le type de renoncement aux soins dans l’enquête FLAHS au sein d’un échantillon représentatif de 3 462 adultes d’âge moyen 57 ± 14 ans (49 % d’hommes) résidant en France métropolitaine, par un questionnaire auto-administré. Au total, 31 % des sujets étaient traités pour l’HTA, 22 % pour une dyslipidémie et 8 % pour un diabète. L’âge moyen des hypertendus était de 66 ± 12 ans (72 % en retraite ou préretraite) ; 72 % des patients hypertendus avaient une prise en charge à 100 %, dont 14 % en ALD12 ; 21 % des hypertendus (vs 18 % dans la population générale ; p < 0,05) déclarent avoir renoncé à certains soins (cure thermale, 59 % ; soins dentaires, 56 % ; optique, 34 % ; consultation spécialisée, 29 % ; prothèses auditives, 25 % ; médicaments, 17 % ; mutuelle, 10 %) pour des raisons financières au cours de l’année. Ce pourcentage était plus élevé chez les femmes, chez les personnes inactives et/ou cumulant plusieurs facteurs de risque.    O. Hanon et coll. (Comité français de lutte contre l’HTA, Paris) ont évalué la perception des patients et leur observance aux traitements antihypertenseurs génériques dans l’enquête FLAHS 2012 par autoquestionnaire envoyé à 4 500 sujets. Un antihypertenseur générique est utilisé dans 29 % des cas (bêtabloquants, 37 % ; IEC, 31 % ; ICa, 20 % ; autres classes, 12 %). La perception vis-à-vis des génériques est bonne pour l’efficacité mais moins satisfaisante pour les effets secondaires, en particulier chez les patients âgés. L’observance des antihypertenseurs princeps ou génériques est similaire et correcte chez 59 % et 50 % des patients, respectivement. La non-observance est de 4 % et de 5 %, respectivement.    J.-J. Mourad (Avicenne) a évalué les facteurs prédictifs du comportement d’inobservance au traitement par un questionnaire validé dans une population de 2 560 patients hypertendus non contrôlés par ≥ 2 traitements antihypertenseurs, suivis en médecine générale. Au total, 21 % des patients avaient une « inobservance majeure ». L’âge et le sexe n’étaient pas des facteurs prédictifs de l’observance au traitement. Par rapport aux patients observants ou ayant une inobservance minime, les patients inobservants étaient traités par plus de médicaments (5,4 ± 2,6 vs 4,6 ± 2,4), avaient un nombre plus important de prises quotidiennes (3,6 ± 2,9 vs 3,0 ± 2,3) et une moins bonne connaissance de l’indication des traitements (73,7 % vs 88 % ; p < 0,0001). Les facteurs associés au risque d’inobservance étaient la crainte d’un effet secondaire, la présence de symptômes, la sédentarité, une consommation excessive d’alcool. La pratique de l’AMT était inversement associée au risque d’inobservance. L’éducation des patients en ciblant le bénéfice des traitements, leur mode d’action, leurs effets secondaires ainsi qu’une simplification des prises par l’utilisation privilégiée des associations fixes devraient permettre d’améliorer l’observance au long cours des patients hypertendus. Rein  A. Bigot (Tours) a étudié la relation entre risque coronarien, altération de la fonction rénale et PA chez 118 314 sujets (âge moyen : 53,8 ans ; 52 % d’hommes, 5,50 % de diabétiques et 44,71 % d’hypertendus, 96 400 sans antécédent CV). Les patients ayant un risque coronarien à 10 ans > 15 % avaient un risque significativement plus élevé de DFG < 60 (odds ratio [OR] = 2,9 [2,4-3,5]) et d’albuminurie (OR = 8 [6,8-9,4]) par rapport à ceux dont le risque était < 5 %. Les sujets ayant une HTA > 180/ 110 mmHg avaient un OR de 10,25 [8,89-11,79] d’avoir une albuminurie, et de 2,19 [1,81- 2,61] d’avoir un DFG < 60 par rapport à une PA normale.    À PA égale, le risque rénal était moins marqué chez les hypertendus traités que non traités pour l’albuminurie mais pas pour le DFG. La relation entre risque coronarien et le risque rénal est continue.    D. Joly (hôpital Necker, Paris) a évalué la prévalence des patients satisfaisant les cibles thérapeutiques usuelles (PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/j), ainsi que l’incidence des complications CV et rénales chez 830 patients diabétiques de type 2 protéinuriques suivis en néphrologie de l’étude prospective ALICE-PROTECT suivis 1 an. Le contrôle tensionnel n’est observé que chez 14,3 % des patients contre 11,9 % à l’inclusion avec un nombre similaire de médicaments (3,4 ± 1,22 vs 3,5 ± 1,21). Au total, 26 % des patients ont toujours une HbA1C ≥ 8 %, seuls 59 % ont un LDL-cholestérol < 1 g/l (75 % sous statine). Un doublement de la créatininémie est observé chez 4 % des patients et 2,9 % des patients ont débuté la dialyse. Le DFG a baissé de 40,6 ± 21,0 à 37,3 ± 22,0 ml/ min/1,73 m2 ; 18,5 % des patients ont une protéinurie < 0,5 g/j, mais 20 % ont une protéinurie néphrotique ; 2,3 % des patients sont décédés et 11,8 % des patients ont développé au moins une complication CV dont les facteurs prédictifs sont un diabète ≥ 10 ans, l’absence de blocage du SRA à 1 an et les antécédents CV à l’inclusion. Après un an de suivi, 86 % des patients diabétiques gardent une PA mal contrôlée avec une perte annuelle de DFG de 3,3 ml/min/1,73 m2.  Il est nécessaire d’améliorer la prise en charge chez les diabétiques de type 2.   Épidémiologie   B. Pannier et coll. (Paris) a étudié l’impact de la variation intervisite de la pression artérielle (PA) sur la mortalité dans une population de 40 926 normotendus (26 016 hommes et 14 910 femmes) et 14 283 hypertendus non traités (10 457 hommes et 3 826 femmes), âgés de 18 à 95 ans, ayant eu deux visites espacées de 5,8 ± 2,2 ans entre 1992 et 2007. Le suivi moyen était de 6,1 ± 3,2 ans. Durant cette période, 1 131 sujets sont décédés, dont 114 de causes cardiovasculaires. Le risque de mortalité toutes causes associé à la variation de la PAS intervisite ajusté est de 1,39 (1,16-1,67) chez les hypertendus et 1,06 (0,89-1,25) chez les normotendus. Le risque de mortalité cardiovasculaire est de 1,87 (1,12-3,13) chez les hypertendus et 1,26 (0,67-2,39) chez les normotendus.    Ainsi, la variation absolue intervisite de la PAS à 6 ans d’intervalle, accroît le risque de mortalité en particulier cardiovasculaire, uniquement chez les hypertendus, indépendamment des autres facteurs de risque.    C. Lemogne et coll. (Paris) ont étudié l’influence de la catégorie socioprofessionnelle (CSP), sur l’association entre stress perçu par une échelle à 4 items et PA chez 121 879 sujets d’âge moyen 46,8 ± 9,9 ans, sans antécédent cardiovasculaire ou rénal, ne prenant ni psychotrope ni antihypertenseur et ayant eu un examen de santé entre 1996 et 2007. Au total, 32 842 sujets (26,9 %) avaient une PA élevée. Le stress perçu était associé à la présence d’une PA élevée mais l’ajustement sur la CSP faisait disparaître cette association avec une interaction significative entre la CSP et le stress perçu. Le stress perçu était associé négativement avec une PA élevée dans la CSP la plus élevée (professions libérales, cadres et chefs d’entreprise) et positivement chez les ouvriers.    L’association entre stress perçu et PA élevée dépend de la catégorie socioprofessionnelle.    P.-Y. Courand (Lyon) a estimé l’effet pronostique cumulé de la présence de l’atteinte de plusieurs organe cibles (AOC) dans une cohorte de 1 848 patients hypertendus qui ont eu une évaluation basale de trois AOC : rénale (MDRD < 60 ml/min ou albuminurie > 200 mg/j), cardiaque (indice de Sokolow > 3,5 mV) et oculaire (rétinopathie 3 et 4). Les patients ont été classés en 4 groupes :  - 0 AOC (n = 961) ; - 1 AOC (n = 316) ;  - 2 AOC (n = 100) ;  - 3 AOC (n = 33) ;  - et antécédents de pathologie cardiovasculaire (n = 438).    Au total, 418 décès, dont 254 de cause cardiovasculaire, ont été observés après 10 ans de suivi. Le taux de survie globale et cardiovasculaire à 10 ans diminue avec le nombre d’AOC. Les hazard ratios ajustés pour les 4 groupes étaient de 1,85 [1,34 à 2,54], 1,93 [1,25 à 2,99], 4,25 [2,41 à 7,49] et 3,07 [2,33 à 4,04] pour la mortalité toutes causes, et de 2,02 [1,30 à 3,14], 2,13 [1,17 à 3,86], 4,49[2,03 à 9,93] et 4,23 [2,93 à 6,11] pour la mortalité cardiovasculaire, respectivement.    On observe donc un effet cumulatif de la présence de plusieurs AOC sur le pronostic des patients hypertendus.    S. Jenck et coll. (Lyon) ont analysé l’amplitude de l’onde R aVL (RAVL), une composante de l’indice de Cornell, plus étroitement corrélée avec la masse ventriculaire gauche que d’autres critères ECG d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), comme facteur prédictif indépendant de la mortalité toutes causes et cardiovasculaire chez 403 patients hypertendus ; 95 décès, dont 52 d’origine cardiovasculaire ont été observés après 10 ans de suivi. Une diminution du taux de survie est observée chez les patients ayant une RAVL la plus élevée, à la fois pour la mortalité toutes causes (p < 0,001) et la mortalité cardiovasculaire (p = 0,001). L’amplitude optimale R aVL pour prédire la mortalité toutes causes et la mortalité cardiovasculaire était de 0,8 mV et 0,6 mV, respectivement. Au-dessus de ces seuils, la mortalité toutes causes et cardiovasculaire est doublée. Une augmentation de 0,1 mV de RAVL était associée à une augmentation de 8 % du risque pour la mortalité toutes causes et cardiovasculaire.    Cette étude montre la forte valeur pronostique de l’amplitude de R aVL dans l’hypertension. L’utilisation de cet indice devrait être favorisé dans l’HTA.    C. Labat (Nancy) a évalué la valeur prédictive des biomarqueurs salivaires d’athérosclérose infraclinique (CRP, leucotriène B4 [LTB4], prostaglandine E2 (PGE2), métalloprotéase matricielle 9 [MMP-9], créatinine et lysozyme) chez 259 sujets qui ont bénéficié d’une échographie carotidienne et de mesures de la vitesse des ondes de pouls (VOP) et de la PA. Les concentrations salivaires de CRP étaient significativement corrélées avec les concentrations plasmatiques. La CRP salivaire ajustée à l’âge et au sexe était significativement associée à l’hypertension artérielle, la pression pulsée, la VOP, l’index pondéral, le syndrome métabolique et l’épaisseur intima-média. En revanche, les autres médiateurs inflammatoires étaient corrélés avec les mesures de la rigidité artérielle (PGE2 et MMP-9), l’athérosclérose (LTB4) et les maladies métaboliques (LTB4 et lysozyme). En analyse multivariée, la CRP salivaire est un facteur prédictif indépendant de la VOP, de l’épaisseur intimamédia et du syndrome métabolique. La mesure salivaire de biomarqueurs pourrait représenter un nouveau moyen d’évaluation du risque cardiovasculaire.   Mesure de la PA    J. Vidal et coll. (Paris) a évalué la prévalence et les facteurs associés à l’hypotension orthostatique (HO, diminution de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou de la PAD ≥ 10 mmHg 1 minute en orthostatisme) chez 4 420 patients hypertendus traités (52 % de femmes) âgés de 80 ans suivis en médecine générale. La prévalence de l’HO était de 8,4 %. Les patients ayant une HO avaient un moins bon contrôle tensionnel, étaient plus souvent traités par bêtabloquants et alphabloquants. La présence d’une HO était associée aux chutes (13,3 % vs 9,7 %).    C. Labat et coll. (Nancy) a étudié la reproductibilité de la mesure de PA après 1 et 3 min d’orthostatisme chez 30 patients hospitalisés (âge 88,1 ± 5,8 ans ; 18 femmes) en court séjour gériatrique entre le matin, l’après-midi et le lendemain. Dix-huit patients n’avaient pas d’HO à aucune des trois séries de mesure. Quatre patients avaient une HO dans une seule série, 5 dans deux et 3 dans trois. Les patients ayant une HO (n = 12) avaient des antécédents de fractures plus fréquents que ceux qui n’en avaient pas (50 % vs 17 % ; p = 0,05).    Cette étude suggère que, chez le patient gériatrique, l’HO doit être recherchée à plusieurs reprises afin de détecter les sujets fragiles à plus haut risque de chute et de fracture.    F. Thomas-Jean (Paris) a étudié l’impact de la consommation de café (0 ; 1 à 4 ; > 4 tasses /j) sur la PA dans une large cohorte de 73 468 hommes et 42 819 femmes ayant eu un bilan de santé entre 2001 et 2007. La consommation de café est associée à une diminution faible mais significative de la PAS et de la PP dans les deux sexes, plus marquée chez la femme, indépendamment d’autres facteurs associés et du traitement antihypertenseur.    La fréquence cardiaque n’est pas modifiée par la consommation de café.    B. Vaisse (Marseille) a évalué les caractéristiques des possesseurs d’appareils d’automesure tensionnelle (AMT) chez 3 462 sujets, dont 1 054 hypertendus traités d’âge moyen 65,9 ans et 2 388 non traités. Au total, 21 % des sujets et 41 % des patients traités (36 % en 2010) possèdent un appareil d’AMT qui dans 38 % des cas est huméral. Seul 2 % des hypertendus traités mesurent leur PA avant une visite médicale (49 % une seule mesure, 11 % plusieurs fois par semaine et 4 % tous les jours). Environ 50 % des patients hypertendus traités sont contrôlés en AMT (PA < 135 et 85 mmHg), chiffre stable par rapport à 2010. La PA en AMT est de 131/78 mmHg chez les sujets traités contrôlés et 123/75 chez les normotendus. Le contrôle de la PA diminue avec l’âge et l’HTA est moins bien contrôlée chez les actifs que chez les retraités (24 % vs 76 %).    Fin 2012, on peut donc estimer à 7,5 millions le nombre d’appareils d’AMT utilisés en France mais le contrôle des patients hypertendus traités stagne à 50 %, ainsi que le nombre d’hypertendus non traités. Enfin, l’éducation des patients doit être améliorée pour une utilisation optimale des appareils d’AMT.