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Cardiologie interventionnelle

25 sep 2012

La revascularisation incomplète du pluritronculaire

T. LHERMUSIER, D. CARRIÉ, Hôpital Purpan, Toulouse

Depuis le début des années 80, le dogme de la revascularisation complète prévaut. Les données supportant cette théorie sont issues de travaux ayant révélé une diminution absolue de la mortalité de près de 15 % à 5 ans chez les patients ayant bénéficié d’une revascularisation chirurgicale dite complète en comparaison à une population de patients revascularisés de façon incomplète(1,2). La revascularisation incomplète serait associée à un risque accru de décès, d’infarctus du myocarde, de nouvelle revascularisation et d’angor. Ce principe a été étendu à la revascularisation par angioplastie. Deux registres nord-américains ont étayé cette hypothèse en montrant une surmortalité associée à une revascularisation incomplète par angioplastie(3,4). Dans le même sens, l’étude ARTS a révélé une moindre amélioration de la fraction d’éjection après revascularisation incomplète par angioplastie, explication possible à la surmortalité retrouvée dans ces registres(5).

En dépit de la mauvaise réputation de la revascularisation incomplète, des études contradictoires existent, dont la dernière publiée par Kim et coll. dans Circulation(6). Dans cette étude monocentrique portant sur 1 914 patients pluritronculaires revascularisés par pontage aorto-coronaire ou angioplastie avec stent actif, les auteurs n’ont pas retrouvé de différence significative dans la survenue des événements cardiovasculaires à 5 ans en fonction du caractère complet ou non de la revascularisation guidée par des données anatomiques (figure 1).   Figure 1. Courbes Kaplan-Meier non ajustées de mortalité entre les groupes revascularisation complète (RC) et revascularisation incomplète (RI). D’après(6).    Ces résultats bruts doivent néanmoins être nuancés : parmi les patients ayant fait l’objet d’une revascularisation incomplète, les auteurs ont identifié un sous-groupe de patients porteurs d’une revascularisation incomplète sur plusieurs vaisseaux. Dans ce sous-groupe, la survenue d’événements cardiovasculaires à 5 ans s’est avérée plus fréquente quelle que soit la technique de revascularisation employée (angioplastie ou chirurgie).   La revascularisation incomplète : définition et caractéristiques   La définition anatomique utilisée dans la plupart des essais et registres est particulièrement sévère : le terme de revascularisation incomplète s’applique à tout vaisseau non revascularisé de > 1,5 mm de diamètre et porteur d’une sténose entre 50 et 100 %(5,6). Certains registres ont utilisé une définition plus raisonnable n’intégrant que les sténoses de > 70 %(4). Cette définition ne tient pas compte de la faisabilité de la revascularisation chirurgicale ou percutanée, élément qui prévaut, en pratique, au cours des discussions médico-chirurgicales.   La revascularisation incomplète est plus fréquente en cas de revascularisation par angioplastie, mais ne demeure pas rare en cas de chirurgie.   Dans le travail de Kim, la fréquence de la revascularisation incomplète était de 59 % dans le bras angioplastie versus 33 % dans le bras chirurgie (p < 0,001). Outre la technique de revascularisation, la revascularisation incomplète est également liée à un effet « centre », c’est-à-dire dépendant de pratiques locales. Dans le registre de l’état de New York, les auteurs ont montré des taux de revascularisation incomplète par angioplastie coronaire variant de 45 à 89 % selon le centre(4). Cette grande disparité pourrait s’expliquer par des pratiques individuelles hétérogènes, mais aussi des critères économiques guidant notamment l’utilisation des stents actifs.   Bien évidemment, les patients revascularisés de façon incomplète sont différents des patients chez qui une revascularisation complète a pu être obtenue. Ils sont plus âgés, plus souvent atteints de diabète ou d’insuffisance rénale et présentent une maladie coronaire plus étendue(3,4,7,8). Ainsi, la comparaison de données brutes de suivi clinique, dans des études non randomisées comparant revascularisation complète et incomplète, n’a que peu de sens(9).   Par ailleurs, revascularisation incomplète ne signifie pas revascularisation négligée ou précipitée. Bon nombre d’études font état d’un temps opératoire plus important chez les patients faisant l’objet d’une revascularisation incomplète, soulignant ainsi le caractère plus complexe de la procédure chez ces patients.   Revascularisation incomplète : les risques   L’étude de Kim n’est pas la première à avoir suggéré que le dogme de la revascularisation complète était biaisé. Par exemple, dans l’essai BARI (Bypass Angioplasty Revacularization Investigation), le caractère complet de la revascularisation n’a pas eu d’impact sur les événements cliniques à 7 ans après revascularisation chirurgicale(10). De la même façon, d’autres registres ont échoué à démontrer l’infériorité d’une revascularisation incomplète par angioplastie coronaire(7).   Certains essais cliniques permettent d’éclairer le concept étriqué et dépassé d’une revascularisation incomplète qui serait constamment défavorable en termes de pronostic clinique. L’étude SYNTAX (Synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery) n’a montré aucune différence significative en termes de mortalité et d’infarctus du myocarde à 1 an entre le groupe angioplastie et le groupe chirurgie(11). Cette absence de différence a été observée en dépit d’une revascularisation incomplète plus fréquente dans le bras angioplastie. L’étude COURAGE (Clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation) est un modèle d’essai d’évaluation de la revascularisation incomplète à l’ère des thérapies modernes anti-ischémique et antithrombotique chez le patient coronarien stable(12). Cet essai n’a pu démontrer le bénéfice d’une revascularisation coronaire « de routine ». Néanmoins, il a mis en évidence un sur-risque d’événements cardiovasculaires à 18 mois parmi les patients présentant une ischémie myocardique modérée à sévère en début d’étude et conservant une ischémie myocardique résiduelle significative (> 5 % du myocarde) après traitement(13). L’étude FAME (Fractionnal flow reserve versus angiography for multivessel evaluation) a démontré le bénéfice d’une revascularisation incomplète basée sur un critère physiologique, la mesure de la FFR, et non anatomique(14). Cette étude a démontré que la revascularisation des seules lésions responsables d’ischémie (FFR < 0,80) comparée à une revascularisation complète sur des données morphologiques est sans risque.   En pratique, la revascularisation incomplète est-elle raisonnable ?   Sur un plan pratique, la stratégie de revascularisation est évidente dans les cas extrêmes : il n’est manifestement pas raisonnable de réaliser une angioplastie coronaire chez un patient tritronculaire, porteur de lésions distales, sur des vaisseaux accessoires, et sans ischémie documentée et quantifiée. De la même façon, il n’est pas concevable de revasculariser une coronaire droite par angioplastie à la phase aiguë d’un syndrome coronarien aigu et de laisser une lésion serrée du tronc commun gauche. L’étude de Kim et coll. nous conforte dans une stratégie de revascularisation coronaire incomplète.   Pour le cardiologue interventionnel, les outils visant à déterminer les lésions à ne pas traiter sont bien sûr anatomiques, c’est-à-dire basés sur l’angiographie, comme le QCA (quantitative coronary angiography), mais surtout fonctionnels, le gold standard étant la mesure de la FFR (fractionnal flow reserve).   À l’ère des études COURAGE, SYNTAX et FAME, nous ne devons pas être surpris que le dogme de la revascularisation complète sur des critères anatomiques seuls soit tombé et que l’on s’oriente vers une revascularisation incomplète fondée sur des critères, certes anatomiques, mais surtout fonctionnels et physiologiques (figure 2).   Figure 2. Situations pouvant conduire à une revascularisation incomplète raisonnable.

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