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HTA

18 sep 2012

La dénervation sympathique rénale - Une technique qui reste à évaluer

M. AZIZI, HEGP, Paris

ESH

Expérience française   • Frank (Paris, Hôpital Pompidou) a rapporté l’expérience française de la dénervation rénale utilisant le cathéter Medtronic chez des patients ayant les critères d’éligibilité suivants : HTA résistante à une trithérapie comprenant un diurétique, confirmée par un MAPA diurne ≥ 135 et/ou 85 mmHg, absence d’HTA secondaire, DFG estimé ≥ 45 ml/min et anatomie de l’artère rénale compatible. Neuf patients (3 hommes, âge médian : 51 ans [27 à 55]) ont eu une dénervation (ablations par l’artère rénale : 4). Le suivi moyen était de 11,3 ± 6,7 mois.   La procédure a été compliquée par une dissection de l’artère rénale traitée par l’implantation directe d’un stent. Un deuxième patient a eu une hypotension à la fin de la procédure, spontanément réversible. Une réduction de la PA a été observée chez 3 patients à partir du 3e mois : la baisse moyenne de PA clinique à 18 mois était de 114/65 mmHg (-41/-25 mmHg) nécessitant une réduction du score de traitement de 6 (4-8) à 3 (1-6) médicaments antihypertenseurs. La créatininémie a augmenté de 89 à 109 mmol/l. Chez les 6 autres patients, la PA clinique a été de -20/-8 mmHg et de -16/- 10 mmHg à 6 mois.   L’efficacité antihypertensive de la dénervation est hétérogène dans cet échantillon de patients. Aucun des prédicteurs cliniques ou biologiques de la réponse à la dénervation n’a pu être identifié.   Amélioration de l’hémodynamique rénale   Tsioufis (Grèce) a étudié, à un mois d’une dénervation sympathique rénale percutanée avec le cathéter St Jude chez le porc, les conséquences sur l’hémodynamique rénale mesurée par écho-Doppler intra-artériel rénal avant et sous dopamine. Chez tous les animaux, la vélocité maximale du flux était significativement plus élevée (30,21 ± 13,14 cm/s contre 21,79 ± 8,53 cm/s, p = 0,035). En outre, l’ablation par radiofréquence a entraîné une réduction de la réserve fonctionnelle rénale (1,36 ± 0,25 vs 2,96 ± 1,33, p < 0,0001) et de l’indice de résistance (0,48 ± 0,15 vs 0,74 ± 0,07, p = 0,003), tandis qu’aucune variation significative du diamètre de l’artère rénale n’a été observée après l’administration de dopamine (p = NS). De plus la concentration de noradrénaline a été diminuée.   Ces résultats confirment l’effet de la dénervation artère rénale sur l’hémodynamique rénale.   Autres résultats de SIMPLICITY HTN-2   Schlaich (Australie) a rapporté des résultats additionnels de l’essai SIMPLICITY HTN-2. Cet essai randomisé réalisé chez des hypertendus résistants a évalué l’efficacité sur la PA de la dénervation rénale par radiofréquence comparativement à un groupe traité médicalement. Après 6 mois de suivi, les patients du groupe contrôle pouvaient avoir une dénervation. 49 patients ont eu une dénervation immédiate et 35/50 ont eu une dénervation après 6 mois de suivi initial. La PA de base dans le groupe contrôle était de 182,8 ± 16,3/99,1 ± 17,0 mmHg. À 6 mois elle était à 190,0 ± 19,6/99,9 ± 15,1 mmHg avant la dénervation. L’analyse des données regroupées des 84 patients 6 mois après dénervation montre une réduction de la PAS clinique de -28,3 ± 25,2 mmHg (prédénervation : 183,2 ± 19,6 ; 6 mois post-dénervation : 154,8 ± 25,7, p < 0,001) et de la PAD clinique de -10,4 ± 11,6 (prédénervation : 97,7 ± 15,4 ; 6 mois post-dénervation : 87,3 ± 16,4, p < 0,001). La fonction rénale est restée stable. Il y a eu une dissection de l’artère droite chez un patient. Aucune donnée de MAPA n’est fournie.   Rappelons que la dénervation rénale doit encore être évaluée et que son indication actuelle doit rester limitée à un nombre restreint de patients répondant à des critères stricts d’éligibilité selon le consensus d’experts français.   Effets chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée   Hering (Australie) a évalué l’efficacité de la dénervation rénale chez 15 patients ayant une HTA résistante et une insuffisance rénale avec un DFGe < 45 ml/min/1,73 m2 (31,2 ± 8,9 ml/min/1,73 m2). En moyenne 5,0 ± 0,7 ablations par artère ont été réalisées sans complication. L’évaluation angiographique après la dénervation rénale n’a révélé aucune anomalie des artères traitées. Le DFGe est resté inchangé après la procédure (chez 5 patients une angiographie au CO2 était réalisée). La PA de base était de 174 ± 22/91 ± 16 mmHg malgré l’utilisation de 5,6 ± 1,3 médicaments antihypertenseurs. La PA clinique a diminué de -34 ± 13/-14 ± 13, -26 ± 21/-11 ± 10, -31 ± 20/-13 ± 12, -36 ± 50/-29 ± 43 mmHg à 1, 3, 6 et 12 mois de suivi (p < 0,001).   Ces résultats très préliminaires montrent un effet favorable de la dénervation chez des patients en insuffisance rénale rénale chronique modérée et une hypertension résistante. Rappelons que le DFGe doit être > 45 ml/min/1,73 m2 selon le consensus d’experts français pour envisager une dénervation rénale.   L’expérience russe   Pekarskiy (Russie) a rapporté l’expérience russe de la dénervation rénale percutanée pour le traitement de l’hypertension résistante chez 35 patients (âgés de 52,4 ± 10,0 ans, 17 hommes). Cinq complications per-procédurales sont survenues : un hématome sous-capsulaire du rein (perforation par le guide) traité de façon conservatrice, une néphropathie de contraste, deux hématomes au point d’accès, une allergie à l’iode. Aucune lésion artérielle rénale n’est survenue. Chez 25 des 31 patients, la baisse de PA clinique était de -34,9/-18,2 mmHg à 6 mois. Elle n’était que de -10,0/-6,3 mmHg en MAPA.   Remodelage vasculaire et perfusion rénale   • Ott (Allemagne) a étudié les conséquences à long terme sur la perfusion rénale et le remodelage vasculaire de la dénervation rénale chez 28 patients ayant une HTA résistante. Le débit plasmatique rénal (DPR) était mesuré par IRM à 1 jours puis 3 mois, et la pression centrale et la VOP ont été mesurés à 6 mois. Le DPR ne différait pas entre J-1 et J+1 (264,7 ± 17 vs 269,8 ± 19) ainsi qu’après 3 mois (269,4 ± 27). La fonction rénale (créatinine sérique, DFG, cystatine C) n’a pas été modifiée. La PA clinique a été significativement réduite (PAS : 158 ± 21 vs 139 ± 14, p = 0,001 ; PAD : 85 ± 13 vs 78 ± 8, p = 0,014) 6 mois après la dénervation. La PAS centrale (140 ± 19 vs 125 ± 12, p = 0,027) était significativement réduite à 6 mois ainsi que l’index d’augmentation témoignant d’une possible amélioration du remodelage vasculaire.   Malgré la réduction de la pression de perfusion rénale, l’hémodynamique rénale n’a pas été modifiée après dénervation.   • Ripp (Russie) a étudié les modifications du flux sanguin rénal (FSR) et de l’indice de résistance (RI) par échographie-Doppler après dénervation sympathique rénale par radiofréquence chez 32 patients (âgés de 51,7 ± 9,8 ans, 16 hommes) ayant une HTA résistante (HTAR) avec une PA > 160/100 mmHg malgré ≥ 3 médicaments antihypertenseurs ; 29 patients ont eu 6 mois de suivi. Aucune complication n’a été détectée par angiographie de contrôle. La PA clinique a été réduite de -35,9/-18,9 mmHg à 6 mois. La baisse de PA en MAPA était moindre et non significative (-12,8/8,1 mmHg, p = 0,069/0,056). Aucune variation significative du FSR n’a été observée mais les RI dans les artères segmentaires étaient légèrement mais significativement diminuées.   La dénervation rénale endovasculaire ne modifie pas le FSR chez les patients ayant une HTAR malgré une diminution de la PA clinique.   Dénervation artère rénale droite.

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