Ticagrelor : ASMR 4 dans les syndromes coronariens aigus

Le récepteur P2Y12 joue un rôle central dans l’agrégation plaquettaire, dont il est un puissant amplificateur. La plupart des antiagrégants sont des inhibiteurs ou antagonistes de P2Y12 : thiénopyridines : ticlopidine, clopidogrel, prasugrel ; analogues de l’ATP : cangrelor (IV) et ticagrelor (oral) ; elinogrel (en cours de développement). Le clopidogrel, actuelle molécule de référence dans les SCA, présente plusieurs faiblesses : longs délais d’installation et rémanence de l’effet ; variabilité individuelle de la réponse biologique au traitement, avec un risque établi de récidive des événements ischémiques chez les patients non répondeurs. Le prasugrel, récemment commercialisé, a le même mécanisme d’action que le clopidogrel, avec un effet plus rapide et une puissance d’inhibition plaquettaire 10 fois supérieure, liée à la production de métabolites actifs en quantité plus importante. L’étude TRITON-TIMI 38 a montré une réduction plus importante des événements ischémiques avec le prasugrel comparativement au clopidogrel dans les SCA traités par angioplastie, associée à une augmentation de 32 % des saignements, et notamment 4 fois plus de saignements mortels.   AMM dans tous les SCA quel qu’en soit le traitement Le ticagrelor est un nouvel inhibiteur du récepteur P2Y12, par liaison réversible et non compétitive au récepteur. Il est administré par voie orale et sa demi-vie plasmatique est de 6 à 8 h. La cessation d’effet antiagrégant est observée 3 à 5 jours après l’arrêt du traitement. Son indication thérapeutique est plus large que celle du prasugrel, concernant tous les SCA qu’ils soient pris en charge par traitement médical seul, angioplastie ou pontage. L’étude PLATO a porté sur plus de 18 000 patients suivis en moyenne durant 11 mois. Elle a été conduite selon une méthodologie particulièrement scrupuleuse : randomisation et administration des traitements au diagnostic, avant la coronarographie, afin d’éviter un biais d’exclusion ; inclusion de tous types de SCA quel que soit le traitement retenu ; utilisation du clopidogrel selon les modalités actuelles (dose de charge précoce et importante) ; pas de restriction aux patients n’ayant jamais reçu de clopidogrel ; analyse en intention de traiter intégrant la prise en compte de tous les saignements majeurs, y compris procéduraux. Cette étude a montré la supériorité du ticagrelor sur le clopidogrel, avec une réduction de 16 % du risque de survenue d’événements ischémiques (critère principal combiné : mortalité, IDM, AVC). Il a en outre été observé une réduction significative de 21 % de la mortalité cardiovasculaire. De façon intéressante, il apparaît que ces bénéfices s’amplifient progressivement avec le temps. Ils sont homogènes dans tous les sous-groupes de patients : STEMI ou NSTEMI, diabétiques ou non-diabétiques, et quel que soit le score de risque TIMI. Dans la sous-population des patients stentés (> 11 000), il apparaît une réduction de 33 % des thromboses de stents documentées (figure). Figure. L’étude PLATO a démontré la supériorité du tricagrelor. Saignements majeurs : pas plus qu’avec le clopidogrel Le critère principal de sécurité (délai avant survenue d’un saignement majeur) a été identique pour les deux produits. Par ailleurs, deux effets indésirables inattendus ont été rapportés avec le ticagrélor. Les dyspnées se sont révélées 2 fois plus fréquentes qu’avec le clopidogrel (13,8 % vs 7,8 %), régressives à la poursuite du traitement et ne nécessitant un arrêt de traitement que dans 0,9 % des cas. Des bradycardies non symptomatiques ont été observées sous Holters, également spontanément régressives après la première semaine de traitement. Au total, pour 1 000 patients traités par ticagrélor durant 1 an, 19 événements ischémiques majeurs sont évités, et 11 décès d’origine cardiovasculaire, par comparaison à un traitement par clopidogrel.