• Est-il possible d’améliorer la puissance prédictive du score calcique ? Plusieurs travaux récents soulignent le fait que, pour une même valeur de score calcique, le risque augmente avec le nombre de vaisseaux atteints. Deux importantes cohortes, la MESA et le groupe CAC-CONSORTIUM retrouvent des résultats très voisins à cet égard : pour 3 niveaux de score calcique (0-100, 100-300 et > 300), le risque augmente selon que l’atteinte concerne 1, 2, 3 ou 4 vaisseaux coronaires (tronc commun, IVA, circonflexe et coronaire droite) (figures 1 et 2). L’atteinte du tronc commun, rarement individualisée dans les rapports, est à elle seule associée à un risque significativement augmenté. Un autre élément dont il peut être utile de tenir compte est le score calcique de l’aorte thoracique, prédicteur de mortalité globale, mais aussi du risque d’AVC et de décès par AVC, surtout chez la femme, indépendamment de l’âge et des autres facteurs de risque (étude CAC-CONSORTIUM, 41 066 patients suivis 12 ans). En fait, un score calcique « global », incluant le score coronaire, aortique, mais aussi valvulaire — aortique et mitral — renforcerait significativement la puissance prédictive du score calcique coronaire pris isolément. • Améliorer l’appréciation du risque peut avoir des conséquences pratiques réelles D’une part, un risque élevé fera opter plus facilement pour la poursuite des investigations (test d’ischémie, Doppler vasculaire…). Il peut également faire discuter la prescription de traitements spécifiques (anti-PCSK9, association d’agents antithrombotiques). Plus banalement, l’association statines/ régime méditerranéen induit une réduction du risque qui va jusqu’à 50 % : l’efficacité des mesures hygiéno-diététiques est en général largement sous-estimée, ces dernières ne figurent qu’exceptionnellement sur l’ordonnance. Inversement, un risque bas fera surseoir à la pratique d’explorations complémentaires, et le cas échéant à certaines prescriptions pharmacologiques. En un mot, affiner le risque permet de se rapprocher d’une médecine « personnalisée », plus individuelle, et ainsi d’ajuster au mieux la prise en charge préventive de chaque sujet.