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Rythmologie et rythmo interventionnelle

01 déc 2021

Aspects réglementaires de l’ablation de FA - Différences et similitudes entre la France, l’Allemagne, le Royaume-Uni, la Belgique, la Suisse et le Canada

Olivier PIOT, département de rythmologie, Centre Cardiologique du Nord, Saint-Denis

Journées de rythmologie

L’activité d’ablation de troubles du rythme est en pleine progression dans tous les pays industrialisés, notamment l’ablation de fibrillation atriale (FA), compte tenu des bénéfices démontrés par cette thérapeutique et inscrits dans les recommandations internationales. En 2019 en France, plus de 60 000 ablations ont été réalisées avec plus de 25 000 ablations de FA alors qu’en 2015 on notait des volumes d’activité respectivement autour de 40 000 et 13 000. La croissance de cette activité interventionnelle coûteuse et à risque a motivé la mise en place de règlementations propres à chaque pays.

Bien évidemment la structure du système de santé est un facteur majeur qui conduit au choix des réglementations spécifiques à l’activité d’ablation de FA. Par exemple, le système canadien est totalement public au niveau des structures qui reçoivent des dotations globales par type d’activité avec des médecins qui exercent au paiement à l’acte par la Sécurité sociale avec un  statut de travailleur indépendant. L’offre de soins en rythmologie y est régulée avec 30 centres experts et un nombre défini de 120 postes d’électrophysiologistes. L’activité d’ablation est limitée par la disponibilité du temps de salle d’électrophysiologie, avec plus de 90 % des centres qui font plus de 200 ablations par an. Par contre, il n’y a pas de limitation d’utilisation de tout type de matériel, ce qui est même favorisé par le système de paiement. L’utilisation de l’échographie intracardiaque qui reste marginale en France pour des raisons Cette concentration de l’offre de soins permet la coopération étroite entre les centres qui mènent des études d’envergure (par exemple STAR-AF II, STARAF III, CRICA Dose, Early-AF). Un autre système de régulation stricte de l’offre avec des audits et des données publiques très détaillées sur les activités médicales par centre et par opérateur (figure 1) est le système anglais. L’ablation de la FA est ainsi très régulée avec des indications et contre-indications en cours de définition dans le cadre de la « NHS England Commissioning Policy » (par exemple projet de contre-indication en cas d’IMC > 40 ou de cardiomyopathie hypertrophique dans la FA persistante). L’ablation de FA est réalisée dans 44 hôpitaux tous publics (NHS) par 180 électrophysiologistes qui doivent obtenir une certification très stricte. Moins de 0,5 % des centres réalise moins de 50 ablations de FA par an, seuil minimal en cours de validation, la très grande majorité réalise plus de 100 actes par an. Plus de trois quarts des électrophysiologistes réalisent plus de 50 ablations de FA par an, seuil minimal par opérateur également en cours de discussion. Il est remarquable de noter que les recommandations des sociétés savantes sont souvent indicatives et dissociées des critères de remboursement de l’acte d’ablation. Ainsi, en Allemagne, il existe une certification par la Société allemande de cardiologie d’électrophysiologiste invasif qui n’est cependant pas obligatoire pour réaliser l’ablation de FA et que l’établissement et le médecin soient payés par le système de santé. Il n’y a pas de contrôle qualité contrairement aux activités d’implantations de prothèses rythmiques ou d’angioplastie coronaire. Le mode de remboursement actuel est par ailleurs défavorable à la prise en charge ambulatoire qui reste donc très marginale. Par ailleurs, il est intéressant de noter que l’utilisation du propofol par les cardiologues est autorisée avec des critères précis. La sédation et la sécurité de l’utilisation du propofol sont des sujets qui restent discutés et traités différemment selon les pays. Dans le système suisse on retrouve aussi, d’une part, une certification fédérale proposée par la Société suisse de cardiologie avec des activités minimales initiale et d’entretien, un registre national d’ablation et une appartenance obligatoire au Groupe de stimulation et d’électrophysiologie de la SSC et, d’autre part, un remboursement au niveau cantonal indépendant de ces critères. Il y a 26 centres pratiquant l’ablation de FA dont seulement 7 centres qui pratiquent moins de 100 ablations par an. La limitation d’ouverture de nouvelles salles d’électrophysiologie est actuellement le fait d’un moratoire fédéral lié à la radioprotection. En Belgique, plusieurs prérequis stricts sont nécessaires pour une prise en charge de l’acte d’ablation de FA : activité de stimulation, activité d’angioplastie coronaire, activité de chirurgie cardiaque et une activité minimale d’électrophysiologie. Il y a 27 centres autorisés avec un nombre de 2 400 ablations de FA en 2019. Une prise en charge globale est en cours de discussion (un forfait pour l’ablation de FA quel que soit le nombre de procédures…). En France, un prochain décret basé sur des recommandations du Groupe de rythmologie et de stimulation de la Société française de cardiologie de 2019 devrait être prochainement publié. Il prévoit une offre structurée et graduée en électrophysiologie interventionnelle comme dans les activités interventionnelle structurelle et coronaire, et congénitale. Concernant l’activité d’ablation de FA, et sous réserve du texte qui sera finalement publié, il prévoit un volume d’activité minimale de 100 ablations complexes atriales par an, un environnement spécifique, avec notamment chirurgie sur place (thoracique ou vasculaire), chirurgie cardiaque sur place ou dans un autre centre avec convention spécifique. Cette régulation répond à un besoin de structuration de l’offre de soins qui prend en compte l’accès aux soins et les objectifs de sécurité et d’efficacité. Cette évolution est salutaire au vu de l’obligation toujours en vigueur publiée en 2009 (basée sur des recommandations de 1999… et ne prenant pas en compte les recommandations élaborées à la même époque mais publiées en 2011) d’un volume minimal de 50 ablations de tout type hors ablation de la jonction AV par an, qui correspond à une époque bien révolue de la rythmologie interventionnelle. D’après les communications de I. Deisenhofer (Allemagne), C. Martin (Royaume-Uni), O. Xhaet (Belgique), M. Le Bloa (Suisse), L. Rivard (Canada) et O. Piot (France) Journées de Rythmologie 2021

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