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Diabéto-Cardio

09 nov 2021

Modification de la repolarisation cardiaque lors d’hypoglycémies nocturnes asymptomatiques chez les enfants diabétiques DT1 - Il n’y a pas d’hypoglycémie anodine !

Jean-Louis SCHLIENGER, Strasbourg

L’hypoglycémie est la complication aiguë la plus fréquente du traitement du diabète de type 1. Considérée comme inévitable, elle a été longtemps banalisée. Souvent asymptomatique, l’hypoglycémie nocturne d’intensité modérée n’en est pas moins une cause rare de mort inattendue chez des sujets jeunes et en bonne santé. Selon des études menées en milieu pédiatrique, le risque de mort subite des enfants DT1 serait 10 fois plus élevé que chez les enfants non diabétiques(1). Ce phénomène de « dead in bed » a été attribué à une hypoglycémie passée inaperçue pendant le sommeil. L’hypokaliémie induite par l’insuline et la stimulation sympatho-adrénergique responsable d’une arythmie ventriculaire fatale sont les deux principaux mécanismes envisagés pour expliquer les relations entre l’hypoglycémie et le décès.

Une équipe pédiatrique bâloise a entrepris une étude observationnelle prospective menée à domicile chez 25 enfants atteints de DT1 traités par insuline conventionnelle ou par perfusion sous-cutanée (56 %) dont l’HbA1c était de 7,8 % (6,3 à 12,9 %) dans le but d’explorer la régulation cardiaque lors des épisodes d’hypoglycémie nocturne. Un monitoring continu de la glycémie (CGM) a été combiné à un ECG-Holter nocturne pendant 5 jours consécutifs. L’intervalle QT moyen a été calculé au cours de chaque épisode d’hypoglycémie (glycémie < 3,7 mmol/l ou 0,67 g/l pendant au moins 15 minutes) et comparé à l’intervalle QT moyen précédent pendant la même durée. L’intervalle RR a permis de mesurer la variabilité de la fréquence cardiaque. L’écart-type de l’intervalle RR (SDRR) et la racine carrée des différences moyennes de RR (RMSSD) ont permis de préciser la part de la variabilité liée à la stimulation du système nerveux sympathique et parasympathique. Parmi les 42 épisodes d’hypoglycémie nocturne survenus chez 19 patients, seuls 5 étaient symptomatiques. La durée des épisodes était de 15 à 365 min (moyenne 101 min). Aucune arythmie n’a été notée mais l’intervalle QT moyen était allongé durant l’hypoglycémie (412 ± 15 vs 405 ± 18 ms ; p = 0,005 ms) indépendamment de l’âge, du sexe, de l’HbA1c et de l’ancienneté du diabète (figure). La durée de l’intervalle QT était corrélée négativement avec la glycémie mais la modification n’est détectable qu’après un délai de 15 min. Pour chaque diminution de la glycémie de 1 mmol/l du glucose, le QT augmentait de 0,96 ms (p < 0,001). La variabilité de la fréquence cardiaque s’est manifestée de façon anticipatoire 15 min. avant l’épisode hypoglycémique par une augmentation de la fréquence cardiaque et par une diminution significative du RmSSD. Les résultats de cette étude réalisée à domicile dans les conditions de la vraie vie soulignent la grande fréquence des hypoglycémies nocturnes cliniquement asymptomatiques pouvant entraîner des répercussions cardiaques. L’hypoglycémie nocturne induit des modifications de la repolarisation cardiaque par stimulation du système sympatho-adrénergique. L’augmentation de la fréquence cardiaque et la modification du RmSSD 15 min dépistées par un Holter-ECG avant l’hypoglycémie pourraient servir de marqueur prédictif d’une hypoglycémie à venir, n’était la complexité de l’examen. Même si ces résultats sont à nuancer en raison de la petite taille des effectifs, il n’en reste pas moins que l’hypoglycémie nocturne est à même d’induire des troubles du rythme potentiellement graves. Cette notion retrouvée chez l’adulte, est d’autant plus importante qu’il est prouvé que les enfants DT1 ont des intervalles QT plus longs que les témoins sains. L’hypoglycémie asymptomatique nocturne n’est pas anodine puisqu’elle a des effets sur la repolarisation cardiaque exposant à des troubles du rythme potentiellement graves pouvant expliquer le « dead in bed ». Figure. Intervalle QT (moyenne ± SD) mesuré durant l’hypoglycémie par rapport l’intervalle QT mesuré pendant la même durée avant l’épisode d’hypoglycémie (p = 0,005). Bachmann S et al. Autonomic cardiac regulation during spontaneous nocturnal hypoglycemia in children with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2021 ; 22(7) : 1023-30. Publié par Diabétologie Pratique

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