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Valvulopathies

15 sep 2021

La valve tricuspide : valve oubliée ou valve problématique ?

Noémie TENCÉ, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris

Paris Echo

La valve tricuspide a longtemps été la valve oubliée. Cependant l’insuffisance tricuspide (IT) est associée à une mortalité importante à moyen terme lorsqu’elle est sévère et symptomatique. Elle nécessite donc une évaluation précise et une prise en charge spécifique.

Quantification de l’insuffisance tricuspide L’insuffisance tricuspide est essentiellement secondaire, dans 85 % des cas, avec de multiples étiologies possibles. Elle peut par exemple compliquer une maladie du cœur gauche, ou une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). L’insuffisance tricuspide organique est plus rare et représente environ 15 % des cas. L’imagerie clé de l’IT est l’échographie transthoracique (ETT). La quantification d’une IT doit être multiparamétrique, et réalisée systématiquement dès que la fuite apparaît plus que triviale. Les paramètres quantitatifs que sont la surface d’orifice régurgitant (SOR) et le volume régurgitant (VR) doivent être obtenus dans la mesure du possible. Leur seuil de sévérité est fixé respectivement à 0,40 cm2 et 45 ml. L’ensemble des critères d’évaluation des recommandations de l’American Society of Cardiology(1) sont résumées dans la figure 1. Figure 1. Quantification de l’insuffisance tricuspide selon les recommandations ASE de 2017. Une nouvelle classification en 5 grades a récemment été proposée(2) en subdivisant la classe sévère en trois nouvelles classes : sévère, massive et torrentielle, en fonction des critères de quantification que sont la vena contracta et la SOR en 2 et 3 dimensions. Cette nouvelle classification a un intérêt pronostique, les formes massives et torrentielles apparaissant associées à une mortalité plus importante que la forme sévère. L’évaluation multiparamétrique est nécessaire en raison des difficultés de quantification précise de l’IT. En effet, l’anatomie en 3 feuillets tricuspides (ou plus) rend l’évaluation de la SOR par la PISA imprécise, du fait que l’orifice régurgitant n’est pas circulaire mais souvent elliptique le long du feuillet septal. La mesure volumétrique 3D de la SOR estime des surfaces plus importantes, et donc les seuils de sévérité sont plus élevés, révélant une sous-estimation systématique des surfaces par la méthode de la PISA. Dans l’idéal, il faut donc utiliser une méthode d’évaluation multiparamétrique et multimodale en matière d’imagerie selon les disponibilités du centre évaluateur. Le scanner et l’IRM peuvent être utiles, en apportant des précisions sur l’anatomie du ventricule et de l’oreillette droite, et les mécanismes de l’IT. Évaluation du ventricule droit et de l’anneau tricuspide La quantification de la sévérité de l’IT doit être complétée systématiquement par l’évaluation du ventricule droit et de l’HTAP, dont les altérations sont un critère pronostique délétère. Post-charge L’insuffisance tricuspide fonctionnelle est souvent secondaire à une maladie du cœur gauche ou une hypertension pulmonaire, responsables d’une augmentation de la post-charge, souvent mal tolérée par le ventricule droit. Il faut ainsi en premier lieu évaluer la post-charge et donc les pressions pulmonaires. En ETT, on peut utiliser la vitesse du flux de régurgitation d’IT, mais celle-ci n’est plus applicable dès que la fuite devient sévère et laminaire. Le flux d’insuffisance pulmonaire et l’évaluation des résistances vasculaires peuvent aussi être utilisés. Remodelage du ventricule droit Les patients en FA ont une déformation plutôt conique du ventricule droit, prédominant sur l’anneau tricuspide et la base du ventricule. Les patients porteurs d’une HTAP présentent, eux, une sphéricisation du ventricule droit, qui intéresse le diamètre médioventriculaire et l’apex. Cette sphéricisation entraîne une traction sur l’appareil sous-valvulaire tricuspide et le mécanisme principal de l’IT est alors le tenting, et non pas la dilatation annulaire. L’évaluation de la forme et du volume du ventricule droit est très bien réalisée en IRM, où le seuil de dilatation ventriculaire droite est un volume indexé de plus de 87 ml/m2 chez l’homme et 74 ml/m2 chez la femme. Mesure de l’anneau tricuspide La référence est la mesure en ETT, coupe 4 cavités. Elle est reproductible, mais sous-estime systématiquement le diamètre maximal sur cet anneau asymétrique. La mesure en ETO avec reconstruction tridimensionnelle permet à la fois l’appréciation de la forme de l’anneau mais aussi la mesure de son diamètre maximal. Fonction ventriculaire droite L’évaluation de la fonction ventriculaire droite doit absolument être multiparamétrique et multimodale, surtout en présence d’une insuffisance tricuspide sévère. De nombreux paramètres échographiques existent pour mesurer la fonction ventriculaire droite : TAPSE, onde S sur le Doppler tissulaire à l’anneau tricuspide, accélération de la contraction isovolumétrique (IVA), index de TEI, strain de la paroi libre du ventricule droit, fraction de raccourcissement de surface, ou encore mesure de la FEVG 3D. Cette dernière est mieux évaluée encore en IRM. Cependant, tous ces paramètres sont dépendants des conditions de charge, qui sont modifiées dans les IT sévères. Afin de limiter les erreurs d’évaluation, il faut multiplier les paramètres. Certains paramètres sont moins charge-dépendants, comme l’IVA ou encore le rapport TAPSE/PAPS qui peuvent être utilisés en pratique courante. Déterminer le meilleur traitement de l’insuffisance tricuspide par l’anatomie et la physiologie Spécificités anatomiques et physiologiques La valve tricuspide est généralement tricuspide, mais ceci dans 55 % des cas seulement environ. D’autres formes sont possibles, avec une indentation dans les feuillets, postérieur, antérieur ou septal. L’anneau tricuspide, lui, a une forme tridimensionnelle complexe. L’imagerie tridimensionnelle a permis de mettre en évidence une grande variabilité de formes et d’orientations de cet anneau. Celui-ci a tendance à se circulariser et à s’aplanir dans l’insuffisance tricuspide sévère, la dilatation se faisant préférentiellement en direction des feuillets antérieur et postérieur. Comme vu plus haut, l’IT est le plus souvent secondaire à une maladie du coeur gauche ou une HTAP. Dans les deux cas, on observe en premier une élévation des pressions pulmonaires, et donc une augmentation de la post-charge du ventricule droit. Secondairement, lorsque la fuite tricuspide apparaît, il y a aussi augmentation de la précharge et dilatation des cavités droites. Un cercle vicieux se met alors en place, entraînant une aggravation progressive de l’IT et du remodelage ventriculaire droit. Le ventricule droit est peu sensible aux variations de la précharge, mais supporte mal les élévations de la post-charge, qui aboutissent rapidement à une diminution du débit cardiaque. Recommandations internationales L’insuffisance tricuspide sévère est associée à un mauvais pronostic, ce qui peut justifier une prise en charge corrective. Deux cas de figure peuvent se présenter : l’insuffisance tricuspide associée à une valvulopathie du cœur gauche, et l’insuffisance tricuspide dite isolée. • En cas de chirurgie valvulaire mitrale ou aortique, l’évaluation de la valve tricuspide et des cavités droites est nécessaire. Si une IT sévère, ou une dilatation annulaire tricuspide (> 40 mm ou 21 mm/m2) sont présentes, un geste associé sur la valve tricuspide est recommandé. Le geste chirurgical doit toujours privilégier la réparation plutôt que le remplacement, et l’utilisation d’un anneau rigide plutôt que semi-rigide ou souple en cas d’annuloplastie. Ces deux éléments sont associés à un meilleur pronostic à moyen et long terme. L’annuloplastie tricuspide est réalisable dans la majorité des IT fonctionnelles. En cas de tenting sévère, on préférera un remplacement par bioprothèse car l’efficacité à moyen et long terme de l’annuloplastie sur la réduction de l’IT est moins bonne. Dans les cas d’IT organique avec délabrement valvulaire, c’est bien sûr le remplacement valvulaire qui est au premier plan. La chirurgie tricuspide isolée est considérée à haut risque, puisque associée à une mortalité de 8 à 10 % selon les registres. Dans une étude multicentrique française(4), la mortalité est plus élevée pour les IT fonctionnelles. Dans ce cas, le pronostic n’était pas lié à la cause de l’IT, mais plutôt au mode de présentation préopératoire du patient, le tableau clinique (dyspnée, signes d’insuffisance cardiaque droite), les paramètres biologiques (fonction rénale et hépatique) et les paramètres échographiques (taille et fonction du ventricule droit) grevant le pronostic. Cette étude a permis de proposer un score de risque chirurgical de la chirurgie tricuspide. La mortalité élevée associée à la chirurgie tricuspide a conduit à proposer d’autres thérapeutiques à l’IT sévère, et notamment des solutions percutanées avec le clip tricuspide comme chef de file. La bonne sélection des candidats conditionne le résultat de la procédure. Chez les patients ne pouvant bénéficier de cette procédure (défaut de coaptation sévère, tenting, sonde de pacemaker responsable de la fuite), des bioprothèses sont en cours de développement. Un scanner cardiaque est alors nécessaire pour mesurer les dimensions annulaires et simuler l’encombrement stérique de la prothèse dans les cavités droites. D’après une session modérée par C. Szymanski et J. Dreyfus, et présentée par P. Lancellotti, C. Sportouch et J. Dreyfus PARIS ÉCHO 2021

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