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Insuffisance cardiaque

15 avr 2021

Insuffisance chronotrope : attention aux yeux…

Guillaume GALIDIE, Hervé HOOREMAN, service de cardiologie, CH Victor Dupouy, Argenteuil

M. E. est un patient de 69 ans, plutôt actif jusqu’à présent puisqu’il pratique de façon plurihebdomadaire une activité de vélo. Il est adressé aux épreuves d’effort pour une dyspnée d’effort inhabituelle évoluant depuis quelques semaines.

Observation (tableau 1) M. E. est un patient de 69 ans, plutôt actif jusqu’à présent puisqu’il pratique de façon plurihebdomadaire une activité de vélo. Il est adressé aux épreuves d’effort pour une dyspnée d’effort inhabituelle évoluant depuis quelques semaines. Le passé médical comporte une hypertension bien équilibrée sous ramipril 5 et une dyslipidémie également contrôlée sous simvastatine 20 qui constituent les deux seules molécules rapportées dans le traitement de fond du patient. À noter qu’un ECG réalisé un an auparavant mentionnait une bradycardie sinusale à 55 bpm, QRS fins avec une modeste accélération au handgrip. Le patient étant asymptomatique il n’avait pas été prévu d’investigations complémentaires. Depuis maintenant quelques semaines il se plaint d’une dyspnée d’effort inhabituelle sans autre symptôme rapporté, essoufflement qui l’a amené à interrompre son activité de vélo. L’examen physique est sans particularité avec un poids de 71 kg pour 168 cm. Il n’y a pas de signe congestif évident. On notera néanmoins que la tendance bradycardique se confirme avec un ECG retrouvant la même bradycardie sinusale 52 bpm QRS fins. Les investigations demandées alors vont comporter une ETT s’avérant sans particularité et un Holter ECG confirmant une bradycardie sinusale permanente avec des fréquences diurnes moyennes à 50 bpm, nocturnes à 46 bpm. Pas de pauses, quelques ESA. Un test d’effort avec mesure des échanges gazeux est effectué, selon un protocole en rampe de 10 w/min, et l’on est surpris de constater un test stoppé à seulement 62 % FMT pour un effort de 90 w, cessé pour fatigue musculaire ; le RER est à 1,07 en faveur d’un test métaboliquement presque maximal, pour un VO2 max proche de 18 ml, soit 72 % de la valeur prédite. Pas d’anomalies particulières par ailleurs notamment au niveau de la repolarisation ou d’éventuels troubles du rythme. Le diagnostic d’insuffisance chronotrope est posé par le pourcentage de seulement 62 % FMT atteinte, et la proportion de réserve chronotrope utilisée (FCmax-FC repos/FMT-FC repos) de seulement 0,40. En réinterrogeant le patient sur la totalité de ses prises médicamenteuses, il signale cette fois des bêtabloquants (BB) en collyre puisqu’il lui a été prescrit depuis maintenant 2 mois du timolol… On refait alors le test après 1 mois d’arrêt des collyres BB et de leur substitution par des prostaglandines en collaboration avec l’ophtalmologue du patient. Le patient se dit cette fois moins essoufflé, il a pu développer un palier de 110 w, avec une VO2 cette fois proche de 23 ml, soit 82 % de la valeur prédite. D’ailleurs il a repris son activité de vélo hebdomadaire. À noter par contre l’apparition de fréquentes ESA, isolées, sans salves ni FA. Il reste que le deuxième test, bien qu’amélioré, ne dépasse toutefois pas 81 % de FMT, et que le pourcentage de réserve chronotrope utilisé n’est que de 72 % (Nle > 80 %). Il persiste donc un certain degré d’insuffisance chronotrope, moins sévère toutefois, mais qui sera à surveiller dans l’avenir. Il est par ailleurs possible qu’une indication future de stimulation cardiaque soit posée, notamment si les ESA se majoraient et a fortiori en cas d’apparition de crises de FA dûment constatées impliquant la mise en route de bradycardisants ou d’antiarythmiques. Discussion Les effets secondaires systémiques des bêtabloquants en collyre sont signalés depuis de nombreuses années(1-3) : de la simple bradycardie sinusale au BAV complet(4) avec parfois même la survenue d’un infarctus chez un coronarien connu ayant récemment cessé ses collyres, et des décès sur état de mal asthmatique. Sur un plan plus général, il est également nécessaire d’éliminer les autres causes habituelles d’insuffisance chronotrope, et notamment l’insuffisance coronaire dont l’insuffisance chronotrope peut être le seul témoin signant parfois une atteinte du réseau droit (artère du nœud sinusal naissant de la coronaire droite(5) [tableau 2]). En pratique ▸ Avant test d’effort, interroger les patients sur toutes les prises médicamenteuses, y compris sous la forme de collyre qui pour la plupart des patients n’est pas assimilé à un médicament. ▸ Éviter systématiquement les associations d’un collyre bêtabloquant avec d’autres bradycardisants (bêtabloquants, vérapamil, diltiazem…). ▸ Coupler le test d’effort avec une mesure des échanges gazeux pour s’assurer de la réelle maximalité du test (puissance, % FMT et QR). ▸ Garder à l’esprit que l’iatrogénie déclenchante n’est le plus souvent que le révélateur d’une dysfonction sinusale en devenir.

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