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Explorations-Imagerie

01 avr 2021

Place de l’IRM dans l’insuffisance aortique

Mathieu POUPINEAU et coll.*, ICPS, Hôpital Claude Galien, Quincy-sous-Sénart

Le diagnostic et la quantification de l’insuffisance aortique reposent sur une approche multiparamétrique en échocardiographie. Chacun de ces paramètres connaît cependant de nombreuses limites. La mesure de la vena contracta et du rayon de la PISA nécessite une visualisation appropriée de la zone de convergence et se révèle délicate en cas de jet excentré. La PHT est un reflet du gradient de pression VG-aorte et est influencée par l’élévation des pressions de remplissage ventriculaires gauches, quel que soit le degré de régurgitation aortique. La vitesse télédiastolique dans l’aorte descendante dépend également du degré de compliance de l’aorte. Enfin, la mesure du débit transaortique est naturellement fonction de nombreux cofacteurs. Ainsi, dans le travail de Messika-Zeitoun(1), à l’exception de la vena contracta, l’ensemble de ces paramètres souffre d’un manque de sensibilité.

L’extension spatiale en IRM ne permet pas la quantification de la régurgitation. En revanche, l’imagerie en contraste de phase permet une analyse des flux et ainsi du débit transaortique, du volume régurgité et de la fraction de régurgitation. Dans le travail de Myerson(2), une fraction de régurgitation supérieure à 33 % en IRM se révèle être un paramètre pronostique pour le recours à la chirurgie sur un suivi moyen de 2,6 ans. Par ailleurs, l’IRM se montre supérieure à l’échographie et à la scintigraphie pour la détermination des volumes ventriculaires et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche(3), constituant dans le cadre de l’insuffisance aortique, une recommandation de classe Ib pour les recommandations américaines en cas d’échogénicité suboptimale. Toujours dans le travail de Myerson(2), un volume télédiastolique > 246 ml est prédictif du risque de recours à la chirurgie toujours sur un suivi moyen de 2,6 ans. En pratique clinique, la simple réévaluation des dimensions ventriculaires en IRM permet souvent de reconsidérer le diagnostic d’insuffisance aortique modérée en faveur d’une fuite sévère. Dans l’étude de Kammerlander(4), la présence d’un reflux holodiastolique dans l’aorte descendante en IRM permet non seulement de reclassifier le degré d’insuffisance aortique, mais se révèle également un paramètre pronostique indépendant du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès cardiovasculaire sur un suivi moyen de 35,3 mois. Dans les suites d’un remplacement valvulaire aortique chirurgical ou percutané, l’IRM est également un outil précieux pour la quantification des fuites intra- ou paraprothétiques(5). Il est à noter la place croissante du 4D flow pour le diagnostic des valvulopathies. Cette approche permet une évaluation des flux dans toutes les dimensions de l’espace, contrairement à l’imagerie de flux standard. Elle se révèle non seulement flatteuse pour l’œil de l’imageur avec un rendu proche de l’échographie (figure 1), mais permet en outre une quantification plus précise avec possibilité de refaire les mesures à différents niveaux en post-traitement. Dans le cadre de la fuite aortique, les études sont encourageantes(6). Figure 1. 4D flow : fuite intraprothétique. En plus de la quantification de la régurgitation, l’IRM permet aisément le diagnostic positif de bi-, tri- ou quadricuspidie (figure 2), là où la sensibilité de l’ETT se révèle imparfaite(7). Les diagnostics de prolapsus (figure 3) ou d’abcès aortique (figure 4) sont aussi possibles en pratique avec une sensibilité moindre que l’ETO. Figure 2. Quadricuspidie. Figure 3. Prolapsus partiel de la cusp AD. Figure 4. Abcès de la face postérieure de l’anneau. L’évaluation des dimensions de l’aorte est fondamentale dans l’évaluation de l’insuffisance aortique. À ce titre, l’IRM, technique non irradiante, se révèle une alternative intéressante à l’ETT et au scanner pour le suivi des patients, constituant une recommandation de classe 1 selon les recommandations européennes et américaines, l’indication chirurgicale ultime restant fondée sur les diamètres scannographiques. Ainsi l’IRM permet la quantification de la régurgitation, l’affirmation du caractère bi- ou tricuspide de la valve, l’approche du mécanisme de la fuite, la mesure des dimensions et de la fraction du ventricule gauche (tous deux constituant des paramètres clés pour guider le patient asymptomatique vers la chirurgie) et la mesure non irradiante des diamètres de l’aorte ascendante, élément également clé pour mener le patient à la chirurgie. Le dernier atout majeur de l’IRM est probablement sa capacité de caractérisation tissulaire, permettant de diagnostiquer la présence d’un infarctus et de zones de fibrose grâce aux séquences de rehaussement tardif après gadolinium, redressant parfois le lien de causalité entre la régurgitation et la dysfonction ventriculaire gauche. De plus, la présence de zone de fibrose en IRM se révèle également un facteur pronostique important en cas de pathologique valvulaire aortique(8). L’émergence du T1 mapping et la possibilité de détecter des plages diffuses de fibrose se révéleront probablement d’un grand intérêt dans cette indication(9). Lee et coll.(10) proposent une nouvelle approche originale pour la prise en charge du patient asymptomatique (figure 5) intégrant l’ensemble des paramètres accessibles en IRM (volumes ventriculaires, fraction de régurgitation et rehaussement tardif). Figure 5. Algorithme de prise en charge en cas d’insuffisance aortique sévère selon Lee et al.(10). FR : fraction de régurgitation En pratique ▸ Dans le cadre de l’insuffisance aortique, l’IRM est une technique de choix en cas d’échogénicité sous-optimale ou de discordance concernant la sévérité de la régurgitation. ▸ Elle permet non seulement la quantification de la fuite, mais également l’évaluation du retentissement ventriculaire gauche avec une meilleure performance que l’échographie, l’évaluation des diamètres de l’aorte ascendante de manière non invasive, et l’affirmation du caractère tricuspide ou non de la valve. ▸ La présence de fibrose sur les séquences de rehaussement tardif ou en T1 mapping constitue un facteur pronostique et semble prometteuse pour la prise en charge des patients asymptomatiques.

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