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HTA

15 fév 2021

HTA réno-vasculaire

Jean-Baptiste DE FRÉMINVILLE, Centre de soins, de recherche et enseignement en hypertension artérielle, Hôpital européen Georges Pompidou ; Université de Paris, Paris

Lors d’une session aux JHTA, Alexandre Persu a fait une mise au point sur la prise en charge de la dysplasie fibromusculaire (DFM). La DFM est une maladie systémique. En dehors de l’aspect typique multifocal de l’artère rénale « en pile d’assiette », il existe des formes focales, pouvant être des sténoses, des occlusions, des anévrismes, des tortuosités et des dissections artérielles. Toutes les artères de moyen calibre peuvent être touchées (rénales, brachiales, cervicales, ilio-fémorales), ainsi que quelques autres (cérébro-vasculaires et coronaires, notamment). Il faut au moins une sténose pour pouvoir faire le diagnostic.

Qui dépister ? D’après le consensus sur le diagnostic et la prise en charge de la DFM des artères rénales(1), il faut rechercher le diagnostic de DFM chez les patients : – hypertendus de moins de 30 ans, surtout les femmes ; – avec HTA maligne, accélérée, ou grade 3 ; – avec HTA résistante ; – petit rein unilatéral sans anomalie urologique ; – souffle abdominal en l’absence de maladie athéroscléreuse ou de facteurs de risque d’athérosclérose ; – infarctus rénal ou dissection de l’artère rénale ; – DFM dans un autre territoire artériel. Il pourrait par ailleurs être intéressant de rechercher un DFM chez les jeunes femmes avec un projet de grossesse et une HTA non expliquée. En effet, comme observé dans le réseau FEIRI, ces patientes ont un risque plus élevé d’HTA gravidique et un risque légèrement plus élevé de prééclampsie(2). Quel examen pour le diagnostic ? L’examen de première intention chez les patients suspects de DFM des artères rénales est l’angio-TDM. Une alternative chez les patients ayant une contre-indication aux produits de contraste iodés (allergie, maladie rénale chronique évoluée) est l’angio-IRM. L’échographie-Doppler présente un intérêt non négligeable, notamment dans l’évaluation du degré de sténose et de son retentissement sur le parenchyme rénal, bien que ces évaluations aient été initialement développées pour les sténoses athéromateuses. De plus, l’examen étant très dépendant de l’opérateur, il ne pourrait être recommandé pour le diagnostic que dans des centres experts ayant une grande expérience de la DFM. Enfin, il ne permet pas de dépister efficacement les atteintes cérébro-vasculaires. Quand faut-il réaliser une angioplastie ? Les résultats de l’angioplastie sur l’évolution de la pression artérielle sont bons. En effet, dans une métaanalyse, 36 % des patients vont normaliser leur pression artérielle. En revanche, l’efficacité de l’angioplastie sur la baisse de la pression artérielle diminue avec l’âge des patients, puisque les patients âgés ont une probabilité d’HTA primaire associée plus importante(3). L’artériographie demeure le gold standard pour l’évaluation de la DFM des artères rénales. Il est recommandé de réaliser si possible une mesure de gradient trans-sténotique (entre l’aorte et l’artère rénale distale) lors de la réalisation d’une artériographie, car l’aspect visuel seul peut être trompeur. Un seuil de 10 % peut être utilisé pour décider de réaliser une angioplastie. La pose de stent est contre-indiquée, sauf en cas de dissection, pseudo-anévrisme, ou rupture post-angioplastie. Recherche d’autres lésions Il est recommandé par ailleurs de rechercher d’autre lésions de DFM, car 50 à 60 % des DFM sont multisite. Le consensus propose, quel que soit le site initial de la maladie, la réalisation au moins une fois d’une imagerie en coupe des pieds à la tête, et notamment cérébro-vasculaire et cérébrale (de préférence angioscanner, ou angio-IRM en cas de contre-indication) d’autres atteintes de DFM (anévrismes, dissection, irrégularités). Dans le registre ARCADIA-POL, cela a débouché sur la découverte d’une nouvelle lésion avec une modification de la prise en charge des patients dans 25 % des cas(4). Des critères prédictifs de l’atteinte multisite ont été établis sur la cohorte européenne/internationale FEIRI(2).

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