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Explorations-Imagerie

01 nov 2019

L’imagerie cardiaque : une approche multimodale

Théo PEZEL, service de cardiologie, CHU Lariboisière AP-HP, Paris - Actuellement en fellowship d’imagerie cardiovasculaire auprès du Pr J. Garot – Institut cardiovasculaire Paris Sud (ICPS), Massy

La place de l’imagerie cardiovasculaire multimodale est devenue incontournable dans le diagnostic, la stratification pronostique, ainsi que dans le choix de la thérapeutique de nos patients. En effet, la majorité des sessions du congrès rendaient bien compte de cette approche multimodale complémentaire de chaque technique utilisant les ultrasons, l’IRM, le scanner ou encore l’imagerie nucléaire. Notre rôle de clinicien est alors de connaître les avantages et limites de chacune de ces techniques, afin d’orchestrer au mieux nos stratégies d’exploration en pratique quotidienne.

Place du coroscanner et de l’IRM de stress dans les nouvelles recommandations ESC des « syndromes coronaires chroniques » Après l’engouement pour l’étude randomisée SCOT-HEART(1) présentée à l’ESC 2018 de Munich qui montrait une réduction du taux d’événements cardiovasculaires à 5 ans grâce à une stratégie diagnostique guidée par coroscanner, les dernières recommandations de l’ESC précisent la place de cette technique pour la prise en charge de l’angor stable(2) : – réalisation d’un test d’ischémie non invasif avant toute revascularisation devant un coroscanner positif révélant une maladie coronaire sans preuve d’ischémie préalable, notamment chez le patient asymptomatique (classe I) ; – possibilité de réaliser un coroscanner à la place d’une coronarographie en cas de test non invasif non concluant (classe IIa) ; – ne pas réaliser de coroscanner en cas de calcification coronaire importante, d’arythmie, d’obésité sévère ou de difficulté évidente à tenir l’apnée (classe III). De plus, la stratégie diagnostique couplant le coroscanner à la FFR-CT (FFR mesurée à l’aide d’un algorithme de mécanique des fluides appliqué au gradient de densité coronaire du produit de contraste en scanner) est simplement évoquée dans ces recommandations suite à de récentes études de non-infériorité comparant la FFRCT à la FFR invasive. Même si l’IRM de stress est une technique de classe IA chez les patients symptomatiques à risque intermédiaire(3), aucune évolution notable sur la place de l’IRM de stress pour le diagnostic de maladie coronaire n’est à noter dans ces nouvelles recommandations sur les « syndromes coronaires chroniques », compte tenu de l’absence d’étude randomisée récente… Mais c’était sans compter l’étude MR-INFORM présentée ci-dessous… IRM cardiaque et maladie coronaire : étude MR-INFORM E. Nagel nous a présenté les résultats de son étude MR-INFORM publiée tout récemment dans le NEJM évaluant l’intérêt d’une stratégie diagnostique guidée par IRM de stress pour le diagnostic d’ischémie sur maladie coronaire stable(4). En effet, cette étude randomisée a montré la non-infériorité d’une « stratégie non invasive » de détection de l’ischémie basée sur l’IRM cardiaque de stress à l’adénosine par rapport à une « stratégie invasive » guidée par coronarographie et FFR en termes d’événements cardiaques majeurs à 1 an (figure 1). Alors même qu’il y avait significativement moins de revascularisations coronaires et donc moins de coronarographies dans le groupe IRM de stress que dans le groupe FFR (162 [35,7 %] vs 209 [45,0 %], p = 0,005). Enfin, le pourcentage de patients sans angor clinique à 1 an ne différait pas significativement entre les deux groupes (49,2 % dans le groupe cardiovasculaire d’IRM et 43,8 % dans le groupe FFR ; p = 0,21). Figure 1. Résultat sur le critère de jugement principal composite à 1 an comparant « stratégie guidée par IRM de stress » et « stratégie invasive guidée par FFR » chez des patients avec angor stable (étude MR-INFORM(4)). Devant ces résultats, plusieurs experts évoquent déjà la « place nouvelle de l’IRM de stress comme le gold standard de l’évaluation fonctionnelle de la maladie coronaire stable devant la FFR invasive ». Place du strain en IRM cardiaque Nous connaissons depuis des années l’intérêt de l’imagerie de déformation (strain) en échocardiographie, à travers de nombreux travaux, dont ceux de l’équipe rennaise de E. Donal, mais de nombreuses sessions du congrès s’intéressaient au développement de cette technique en IRM cardiaque, s’amendant ainsi de toutes les contraintes de mauvaise échogénicité potentielle. En effet, S. Romano a présenté les résultats d’une étude prospective pronostique portant sur 535 patients qui suggère qu’une anomalie segmentaire du strain longitudinal mesuré en IRM, après une IRM de stress au regadenoson, prédit de façon significative un risque de survenue d’événements cardiovasculaires (mortalité, infarctus du myocarde, réhospitalisation et revascularisation tardive) après un suivi médian de 1,5 an (hazard ratio = 1,3 ; p < 0,001)(5) (figure 2). Facteurs pronostiques de myocardite en IRM : la fin d’un mythe ? De nombreux travaux sont réalisés depuis des années pour tenter de préciser les facteurs pronostiques permettant de prédire l’évolution d’une myocardite. L’IRM cardiaque est un examen décisif dans le diagnostic de myocardite et certains travaux plus anciens suggéraient une possible place de l’IRM cardiaque à visée pronostique notamment en fonction de la présence de lésion tissulaire identifiée en rehaussement tardif au moment du diagnostic. Cependant, plusieurs résultats récents ont été discutés lors d’une session. Ni la présence, ni même l’extension du rehaussement tardif de la myocardite aiguë en IRM n’étaient corrélées à la récupération de la FEVG ou à l’amélioration du remodelage à 1 an. Ces données ont d’abord été rapportées par l’équipe française de J. Garot sur 203 patients(6), puis plus récemment sur 100 patients par l’équipe de M.G. Friedrich(7) (figure 3). Figure 3. Exemples de trois patients atteints de myocardite aiguë avec une extension variable du rehaussement tardif en IRM (flèches blanches), mais avec une évolution identique en termes de FEVG et de remodelage ventriculaire(7).

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