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Explorations-Imagerie

15 jan 2019

L’imagerie cardiovasculaire à Chicago

Ariel COHEN, Hôpitaux universitaires de l’Est parisien (Saint-Antoine, Tenon), AP-HP, Sorbonne Université et Inserm UMRS-1166 Inserm/UPMC

Le congrès de l’American Heart Association à Chicago a confirmé la place importante de l’imagerie cardiovasculaire dans le diagnostic, l’évaluation et la détermination du diagnostic des patients ainsi que dans le choix de la thérapeutique, en particulier interventionnelle. Le caractère complémentaire de l’approche proposée par les différents investigateurs utilisant les ultrasons, l’IRM, le scanner ou encore les examens isotopiques a été confirmé et il n’est plus concevable d’opposer ces différentes approches diagnostiques car la caractérisation d’un état pathologique, en particulier en ce qui concerne le retentissement, la géométrie cardiaque ou encore le retentissement hémodynamique, bénéficie de cette approche multimodale.

Paramètres de fonction ventriculaire et insuffisance cardiaque M. Hieda a évalué les relations entre la géométrie ventriculaire gauche, en particulier l’HVG, la présence des biomarqueurs et le retentissement en termes de rigidité myocardique chez 45 patients ayant une HVG définie par une épaisseur diastolique septale > 1,1 mm, une élévation du NT-proBNP > 40 pg/ml ou de la troponine T > 3 μg/ml. Ces 45 patients ont été comparés à 61 témoins appariés sur l’âge et le sexe. Tous les patients ont été explorés en échographie 3D et lors d’un cathétérisme droit, avec variation de la charge. Ce groupe a montré que la pression capillaire pulmonaire était significativement plus élevée chez les patients ayant une HVG comparativement aux témoins. Lorsque la précharge est exprimée comme une pression de remplissage, permettant de caractériser la rigidité myocardique, ce paramètre était augmenté d’au moins 30 % chez les patients ayant une HVG, comparativement aux témoins. Il se confirme donc que la présence d’un remodelage cardiaque et d’une élévation des biomarqueurs, caractérisant le stade B de l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée selon la classification de l’ACC/AHA ont une rigidité myocardique ventriculaire gauche plus élevée, comparativement à des témoins appariés sur le genre et l’âge. Une augmentation de la rigidité myocardique intrinsèque pourrait représenter un état de transition entre le cœur normal et fin vers l’insuffisance cardiaque à FE préservée. • Les investigateurs Framingham (B. Fon Jeinsen) ont étudié des paramètres de la géométrie cardiaque gauche caractérisant la fonction ventriculaire et atriale gauche chez 5 722 participants d’âge moyen 50 ans, de genre féminin dans 55 % des cas. Une échocardiographie standard a été réalisée avec détermination de la FEVG, du strain longitudinal global et circonférentiel VG ainsi que les paramètres caractérisant les pressions de remplissage ventriculaire gauche. Le suivi effectué sur une moyenne de 10,2 ans a permis de colliger 448 événements cardiovasculaires, décès ou maladie cardio- vasculaire et 254 événements d’insuffisance cardiaque ou de fibrillation atriale. Une valeur plus élevée de la fraction d’éjection atriale gauche est associée avec un moindre risque d’événements cardiovasculaires. En revanche, un rapport E/E’ plus élevé est associé avec une augmentation du risque d’événement cardiovasculaire avec un hazard ratio à 1,18 par déviation standard (DS), p = 0,001, de même qu’une augmentation de la masse ventriculaire gauche indexée est associée avec un risque accru de fibrillation atriale ou d’insuffisance cardiaque congestive, hazard ratio 1,22 par DS, p = 0,002. Le seul prédicteur des deux critères de jugement composite était la fraction d’éjection atriale gauche et non pas la géométrie ventriculaire gauche ou le niveau de pression de remplissage ventriculaire gauche. • J. Kim a montré que les altérations du strain longitudinal gauche précédaient le remodelage cardiaque au décours d’un infarctus du myocarde ; il s’agissait d’une étude utilisant l’échocardiographie et l’IRM : 156 patients ont été étudiés au décours d’un infarctus du myocarde, d’âge moyen 57 ± 12 ans, et de genre masculin dans 88 % des cas. Les examens échographiques et IRM ont été réalisés dans les 3 jours et 73 % des patients avaient une dysfon tion diastolique ventriculaire gauche. Le strain longitudinal global atrial gauche diminue progressivement en rapport avec le degré de dysfonction diastolique VG, et est deux fois plus bas chez les patients ayant une dysfonction diastolique sévère. Les indices géométriques peuvent caractériser une dysfonction diastolique sévère de l’absence de dysfonction diastolique (p < 0,001), mais ne permettent pas de différencier les groupes ayant une dysfonction diastolique intermédiaire. La performance diagnostique de l’approche échographique et IRM du strain longitudinal global est similaire pour la caractérisation d’une dysfonction diastolique, avec une surface sous la courbe ROC à 0,70-0,78. Les patients ayant un strain longitudinal global atrial gauche altéré sont à risque accru de présenter des symptômes d’insuffisance cardiaque et l’analyse multivariée montre que le strain longitudinal global est associé à différents paramètres : âge, insuffisance mitrale, infarctus du myocarde, indépendamment des autres indices (IRM en 4 cavités, IRM en 2 cavités) ainsi que le strain longitudinal global atrial gauche déterminé en échocardiographie sont associés de façon indépendante à la taille de l’infarctus du myocarde (p < 0,001). Ainsi, le strain longitudinal global atrial gauche évalué en échocardiographie ou en IRM précède les modifications de la géométrie ventriculaire gauche dans le post-infarctus du myocarde. Ce paramètre est associé au volume de l’oreillette gauche et à la résistance avec une association indépendante avec l’insuffisance mitrale et l’infarctus du myocarde. • I. Kawamura a proposé une nouvelle méthode d’évaluation de la dysfonction diastolique ventriculaire gauche chez les patients ayant une FEVG préservée en utilisant l’imagerie de déformation 3D (3D-Speckle echocardiography). Il a montré que la constante tau de la pente de décroissance de la pression ventriculaire gauche et la pression capillaire pulmonaire pouvaient être évaluées de façon précise par une approche d’imagerie de déformation 3D et l’objectif de ce travail était de caractériser le meilleur indice de dysfonction ventriculaire gauche. Il a étudié 138 patients hypertendus, sans insuffisance cardiaque, 40 patients hypertendus avec insuffisance cardiaque et FEVG préservée et 58 témoins. Il a montré que la détermination de la constante tau et la PTDVG, à partir de l’imagerie de déformation (équation de régression) était bien corrélée aux mesures hémodynamiques. Les paramètres E/e’, PTDVG et rigidité myocardique augmentaient, le strain OG diminuait et la constante tau était allongée chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG préservée. En analyse multivariée, les paramètres PTDVG et strain OG étaient des prédicteurs indépendants de la caractéristique clinique insuffisance cardiaque à FEVG préservée. En utilisant une valeur seuil de PTDVG à 12,5, la sensibilité et la spécificité de détection par cette approche de l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée étaient de 83 et 81 % respectivement avec une surface sous la courbe ROC à 0,89. Ce travail montre que le diagnostic de dysfonction diastolique ventriculaire gauche pourrait être complété par l’imagerie de déformation auriculaire gauche en 3D. • Un travail de K. Iwakaru a montré que l’altération du strain global longitudinal VG (GLS) était associée à un mauvais pronostic chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG préservée au décours d’un infarctus du myocarde. Il a évalué 247 patients consécutifs ayant un infarctus aigu du myocarde, d’âge moyen 62 ± 12 ans, 86 % de genre masculin ; l’échocardiographie a été réalisée deux semaines après l’IDM et la FEVG a été déterminée, après qu’il a été sélectionné 164 patients ayant une FEVG ≥ 50 %. Le strain longitudinal global VG a été mesuré en incidences apicales, 2, 3 et 4 cavités. Trois groupes ont été considérés en fonction du niveau de GLS ≤ -20 %, -20 à 14 % et ≥ -14 %. L’échocardiographie a été contrôlée à 6 mois et les patients ont été suivis pendant 1 242 jours avec recueil des événements cardiovasculaires, et en particulier de la mortalité toutes causes. Il a montré que l’altération du GLS était associée à un pic plus élevé de CPK-MB. Cette altération était associée avec une FEVG plus faible, et avec une vélocité E’ plus basse à 6 mois. Enfin, le taux de mortalité était accru chez les patients ayant une altération du strain longitudinal global GLSVG en particulier pour ce qui concerne l’augmentation du taux de mortalité observé pendant la période de suivi (p = 0,048). Il apparaît que le GLS peut être altéré dans la phase de convalescence post-IDM et pourrait contribuer à caractériser les patients à risque accru d’événements cardiovasculaires. Le GLS pourrait donc participer à la stratification du risque au décours d’un infarctus du myocarde. • La métaanalyse de M. Shazeb Khan a évalué les modifications et caractéristiques fonctionnelles de l’oreillette gauche chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG préservée à partir d’un travail ayant colligé 13 études, 3 essais cliniques et 10 études observationnelles, soit au total 1 134 patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG préservée et 401 témoins. La durée médiane de suivi était de 25,6 mois. La fonction auriculaire gauche a été évaluée en échocardiographie dans 11 études et en IRM dans deux études. Cet auteur confirme que chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG préservée, la fonction réservoir OG, la fonction conduit OG ainsi que la fonction pompe sont réduites comparativement à la population témoin. La réduction de la fonction pompe OG n’est pas associée de façon significative à la survenue du critère de jugement combiné, mortalité et hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR 0,88 ; IC95% : 0,75-1,03 ; p = 0,11). Cette métaanalyse suggère une association forte entre la fonction phasique de l’OG et le diagnostic d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée. L’étude de cette fonction pourrait donc être considérée comme une cible pour l’évaluation de nouveaux traitements dans cette indication. • L’étude ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) présentée par U. Aslam a déterminé l’association qui pouvait exister entre les caractéristiques géométriques VG, déterminés par la mesure de la masse VG, l’épaisseur pariétale relative et le risque d’insuffisance cardiaque incidente, à partir d’une base de données échocardiographiques colligée chez 2 445 sujets afro-américains, sans valvulopathie connue et dont la géométrie ventriculaire gauche a été classée en 4 stades : géométrie normale remodelage concentrique, hypertrophie concentrique et hypertrophie excentrique. Parmi la population initiale, 1 521 sujets ont été inclus, d’âge moyen 58,4 ± 4,3 ans et 62 % étaient de genre féminin ; lors d’un suivi de 15,2 ans, 261 patients soit 17 % ont présenté une insuffisance cardiaque incidente. Le modèle multivarié a permis de montrer que l’hypertrophie excentrique était associée avec un risque incident d’insuffisance cardiaque accrue (HR 2,60 ; IC95% : 1,54-4,38), comparativement à la géométrie ventriculaire gauche normale. De façon surprenante, la géométrie hypertrophique concentrique ou le remodelage excentrique n’étaient pas associés à une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque. Après ajustement, le diabète, le tabac et l’HTA étaient associés de façon significative avec le risque d’insuffisance cardiaque incident. L’étude ARIC montre donc qu’une hypertrophie excentrique est associée avec un risque accru d’insuffisance cardiaque incidente comparativement à une géométrie ventriculaire gauche normale. • D.R. Witt a comparé les données de registre concernant la cardiomyopathie de Taku-Tsubo, pendant les périodes de 2001-2006 et de 2011-2016, périodes pendant lesquelles ont été identifiés 381 cas consécutifs de cardiomyopathie de Taku-Tsubo. Cette cohorte se répartissait en deux : 80 patients pendant la période initiale et 202 patients pendant la période la plus récente. Il est donc observé une augmentation significative de la prévalence puisqu’elle est multipliée par 3. Les formes anatomiques atypiques (hors apical ballooning) ont une fréquence accrue alors que la présentation clinique sous la forme d’un STEMI diminue ainsi que les données électrocardiographiques plus variées que ce qui avait été rapporté initialement. La caractérisation d’un phénomène déclenchant est également plus fréquente, la proportion de patients de sexe masculin augmente, et ce du fait qu’un stress physique est nécessaire pour déclencher un événement chez un homme à risque de cardiomyopathie de Taku-Tsubo. À noter que dans l’expérience récente 2011-2016, près de 25 % des patients étaient sous inotropes positifs au moment du diagnostic. • O. Behbani Nejad a révisé la notion de prévalence de la myocardite chez les patients consultant pour une douleur thoracique à partir de l’étude d’une base de données qui a colligé 3 702 patients dont 1 527 avaient une douleur thoracique avec une échographie de stress normale ou un examen isotopique normal. Les données en IRM ont permis de caractériser le diagnostic de myocardite aiguë ; parmi les 149 patients ayant une échocardiographie de stress normale, 10 soit 6,8 % ont un diagnostic de myocardite et parmi ces patients, 9 sont de genre féminin ; parmi les 403 patients ayant une scintigraphie myocardique normale, 29 avaient une myocardite aiguë et enfin parmi les 924 patients ayant une IRM de stress normale, 63 soit 6,8 % avaient une myocardite aiguë. Cette analyse rétrospective d’une base de données monocentrique suggère qu’un patient porteur d’une douleur thoracique dont le test d’ischémie est négatif a une prévalence de présenter une myocardite aiguë qui atteint 7 %. Cependant, les femmes ayant une échocardiographie de stress normale ont un risque accru de diagnostic de myocardite aiguë. • Y a-t-il une différence structurale ou fonctionnelle entre les insuffisances cardiaques à FEVG préservée (≥ 50 %) et à FEVG intermédiaire entre 40 et 50 % ? P.J. Doblin a étudié 40 patients dont 13 avaient une insuffisance cardiaque à FEVG préservée, 14 une insuffisance cardiaque avec FEVG intermédiaire et 13 une insuffisance cardiaque avec FEVG < 40 % et une IRM a été réalisée systématiquement. Il est observé une réduction modérée du strain longitudinal et circonférentiel VG chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG intermédiaire, mimant le profil décrit chez le patient ayant une insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ventriculaire gauche. Les valeurs en IRM T1-T2 et détermination du volume extracellulaire étaient significativement plus élevées dans le groupe à insuffisance cardiaque à FEVG intermédiaire comparativement aux patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG préservée et modestement moindre comparativement à l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite. Il apparaît donc que dans l’insuffisance à FEVG intermédiaire, le profil morphologique caractérisé en IRM est quelque peu différent de celui décrit dans les insuffisances cardiaques à FEVG préservée. Les anomalies étant plus proches de celles décrites dans l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée (< 40 %). • B.T. Ozbek a montré que la dysfonction diastolique VG était un prédicteur puissant de la morbi-mortalité cardiovasculaire chez des sujets diabétiques comparativement à des sujets normo-glycémiques : l’étude de 2 042 individus d’une population générale sans cardiopathie déterminée, ayant bénéficié d’une échocardiographie, ainsi que d’une mesure de l’hémoglobine glyquée a permis de caractériser 307 sujets diabétiques et le critère de jugement était la survenue d’une insuffisance cardiaque, d’une maladie coronaire ou d’un décès cardiovasculaire. Pendant, le suivi moyen de 12,4 ans, 386 individus ont présenté le critère de jugement et dans 30 %, il survenait chez un sujet diabétique. Après ajustement sur différentes caractéristiques cliniques et morphologiques, le rapport E/e’ apparaît comme un prédicteur indépendant de la survenue d’événements cardiovasculaires chez les diabétiques avec un hazard ratio à 1,08 (IC95% : 1,01-1,15 ; p = 0,021). Chez ces mêmes individus diabétiques, le rapport E/e’ permet donc d’améliorer la caractérisation pronostique en sus des facteurs de risque SCORE. • M. Tsujiuchi, à partir d’un travail rétrospectif, a caractérisé le strain longitudinal et circonférentiel de l’oreillette gauche ainsi que les variations de surface à l’aide d’une méthode de speckle 3D en prenant en considération les grades ASE de la fonction diastolique chez 241 sujets ayant différents types de pathologie cardiaque. Ces trois paramètres diminuent avec l’aggravation de l’altération de la fonction diastolique. Il semble que le paramètre le plus performant pour distinguer les différents grades de dysfonction diastolique soit le strain longitudinal OG. • Un travail de N. Iwahashi a montré le strain longitudinal global VG évalué en imagerie échographique de Speckle 3D, combiné au rapport E/e’ était le meilleur prédicteur d’événements cardiovasculaires chez les patients au décours d’un STEMI. Cet auteur a étudié avec cette méthode 217 sujets consécutifs, 142 hommes d’âge moyen 65 ans ayant présenté un 1er épisode de STEMI, traité par angioplastie primaire dans les 12 heures. L’imagerie échographique avec détermination des paramètres de déformation a été réalisée dans les 48 heures au décours de l’angioplastie et le strain longitudinal global GLS a été calculé par les deux approches 3D et 2D. L’échographie a été contrôlée à 12 mois et le remodelage ventriculaire gauche caractérisé par une augmentation en valeur absolue du volume télédiastolique VG ≥ 20 %. Les patients ont été suivis pendant 3 ans. Cet auteur montre que le GLS 3D est mieux corrélé à la taille de l’infarctus que le GLS 2D. Parmi les 21 patients ayant eu un remodelage VG à 12 mois, l’analyse en régression logistique montre que le GLS 3D, 2D et le rapport E/E’ sont des prédicteurs significatifs, et que le GLS 3D est le meilleur prédicteur des événements cardiovasculaires. La prise en considération d’un rapport E/e’ > 15 pourrait prédire de façon très sensible le risque d’événements cardiovasculaires. Fonction ventriculaire droite et insuffisance tricuspide • Un travail de M.C. Palumbo a proposé d’apprécier la fonction systolique ventriculaire droite au décours d’une chirurgie cardiaque à l’aide d’une approche par ETO 3D avec détermination en 2D et en 3D des paramètres de volume et de strain, comparés aux paramètres usuels en particulier le TAPSE et le S’, ainsi que la fraction de raccourcissement de surface pré- et post-CEC. Il a montré que seul le TAPSE diminue de façon significative au décours d’une chirurgie cardiaque à cœur ouvert alors qu’il est observé des réductions significatives de la FEVG, du GLS et du strain septal, de la courbure septale tant en systole qu’en diastole au décours d’une CEC. Ceci confirme l’altération des paramètres de géométrie et de fonction du VD au décours d’une CEC avec une précision accrue par l’utilisation d’une approche 3D et de caractérisation du strain VD. • L’imagerie de déformation pourrait-elle caractériser l’atteinte ventriculaire droite dans la sarcoïdose cardiaque ? C’est l’objet du travail de L. Mathews qui a étudié de façon rétrospective 61 patients porteurs d’une sarcoïdose systémique, caractérisée en fonction des données du PET-FDG selon que l’atteinte était régionale, globale, intéressait également le VG, ou survenait dans un contexte de dysfonction systolique VG. Le strain de la paroi libre du VD apparaît comme le paramètre le plus sensible pour détecter une dysfonction VD, supérieure à la fraction de raccourcissement VD. Ce paramètre est réduit dans la sarcoïdose cardiaque, qu’il y ait ou non une atteinte biventriculaire caractérisée par le PET-FDG. Il apparaît même que ce paramètre, le strain de la paroi libre du VD pourrait être, lorsqu’il était altéré plus sensible que le PET-FDG pour détecter une atteinte précoce ventriculaire droite dans le contexte de sarcoïdose cardiaque. • Un autre travail a apprécié le retentissement de la dysfonction VD sur le pronostic à court terme au décours d’une chirurgie valvulaire gauche (A. Tow-heed) ; parmi les 359 patients ayant bénéficié d’une chirurgie valvulaire gauche d’âge moyen 67 ± 15 ans, dont 60,6 étaient de genre masculin, la présence d’une dysfonction systolique VD définie sur un des paramètres, fraction de raccourcissement, de surface, dP/dT, TAPSE, S’ ou indice de Tei est associée à une augmentation de survenue du critère composite à 30 jours d’insuffisance cardiaque en particulier avec un odd ratio ajusté à 2,92, IC95% : 1,46-5,8 ; p < 0,05. Les patients ayant une dysfonction VD préexistante à une chirurgie valvulaire mitrale ont un risque de survenue d’un événement à 30 jours également significativement plus élevé (odd ratio 2,2 ; IC95% : 1,08- 4,6 ; p < 0,05). Il apparaît donc que la présence d’une dysfonction systolique VD en pré-opératoire est associée à une augmentation du risque de complications péri-opératoires dans un contexte de chirurgie valvulaire gauche. Il est donc indispensable d’évaluer la fonction VD avant toute chirurgie valvulaire. • Comment apprécier le retentissement ventriculaire droit chez les patients porteurs d’une HTP ? A.C. Lekhakul a évalué 575 patients ayant une suspicion d’HTP précapillaire avec détermination du strain de la paroi libre du VD et du suivi de 5 ans. Des études du strain VD ont pu être réalisées chez 217 patients. Il apparaît que ce paramètre, le strain systolique de la paroi libre du VD est un excellent prédicteur de la mortalité toutes causes, avec un hazard ratio 1,4 (IC95% : 1,24-1,58 ; p < 0,0001) par diminution de 5 % du strain VD. Ce paramètre est le meilleur prédicteur, comparativement au niveau de pressions pulmonaires ou au TAPSE. Les études sériées d’une partie de cette cohorte, en particulier parmi les 398 survivants à 2 ans ont permis de réévaluer ce paramètre chez 217 patients et les prédicteurs de survie n’étaient pas différents. Il apparaît que l’évaluation initiale puis l’évaluation lors du suivi du strain de la paroi libre du VD contribueraient de façon importante à la prédiction de la mortalité toutes causes chez les patients suspects d’HTP. Le risque de décès est multiplié par 5 lorsque ce paramètre est altéré. • Quelle est l’incidence et la signification fonctionnelle d’une insuffisance tricuspide chez les patients porteurs de stimulateur cardiaque ? K.L. Chan a étudié dans une étude prospective monocentrique 128 patients d’âge moyen 66,8 ± 12,4 ans dont 94,73 % étaient de genre féminin ; un pacemaker a été implanté chez 61 patients et un DAI chez 67 patients et une insuffisance tricuspide est apparue ou s’est aggravée chez 38 patients, soit 30 % alors que le volume de la fuite a diminué chez 8 patients, soit 8 %. Le volume de l’IT a augmenté d’au moins un grade chez 32 des 38 patients. Le seul facteur explicatif est la dilation de l’OD et du VD chez les patients dont l’insuffisance tricuspide s’est aggravée ou est apparue alors que la localisation de l’électrode, le plus souvent en regard de la commissure postéro-septale n’est pas associée à l’aggravation ou l’apparition d’une régurgitation tricuspide. Cette électrode était plaquée contre un feuillet valvulaire chez 17 des 38 patients, avec aggravation de l’IT et chez 32 des 90 patients sans aggravation de l’IT, différence non significative. La survenue d’une IT majorée ou nouvelle, dans 30 % des cas après implantation d’un stimulateur cardiaque ou d’un DAI lors d’un suivi de 12 mois est confirmée. La localisation de l’électrode intracavitaire et son rapport avec l’anneau tricuspide n’est pas un facteur prédictif de l’IT. La sévérité de l’IT est le plus souvent modérée, et en rapport avec des modifications géométriques OD et/ou VD. • Dans quelles situations proposer un geste percutané pour corriger une insuffisance tricuspide secondaire ? R. Cherian a identifié 635 patients ayant une IT fonctionnelle sévère en ETT, dans les 16 ans d’une expérience monocentrique académique et un suivi de 1 084 jours a été entrepris. Une FA préexistante ou incidente est observée chez  66 % des patients et une coronaropathie chez 49,1 % des patients. À noter que 48,4 % des patients avaient un antécédent d’insuffisance cardiaque et 123 (19,4 %) une insuffisance cardiaque incidente. Les mécanismes de l’IT sévère sont une cardiopathie gauche avec http dans 72 % des cas, une FA avec remodelage annulaire dans 20 % des cas et une dilatation du VD dans 7,8 %. Pendant la période de suivi, 286 décès sont survenus, soit 45 % dont 154 patients (24,3 %) sont décédés dans l’année qui a suivi le diagnostic. La médiane de survie était de 690 jours. L’analyse multivariée a indiqué que l’âge au moment du diagnostic ou de l’antécédent d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, une PAPs > 50 mm et une FEVG < 50 % étaient des prédicteurs significatifs du décès (HR 1,03, 1,31, 1,48 et 1,35 respectivement). • Un autre travail est venu conforter le lien existant entre une FA ancienne et une insuffisance tricuspide fonctionnelle ou secondaire. M.Y.C. Tsang a étudié 230 patients ayant une FA ancienne pour lesquels au moins deux ETT ont pu être colligées ; l’âge moyen était de 70 ± 11 ans et 141 patients étaient de genre masculin ; 67 patients, soit 29 %, avaient une insuffisance tricuspide moyenne à sévère à l’état basal et un suivi de 3,3 ans a permis de montrer, lors de l’ETT de contrôle, que 96 patients (42 %) avaient une insuffisance tricuspide aggravée, associée le plus souvent à des dimensions OD et VD accrues, une fonction systolique VD plus altérée et un niveau plus élevé de PAPs. Ce travail souligne à nouveau, si besoin était, la prévalence élevée de l’insuffisance tricuspide moyenne à sévère chez les patients en FA persistante prolongée. Près d’un patient sur deux a une aggravation de cette IT lors d’un suivi de 3 ans et cette progression est associée à un remodelage délétère des cavités droites et une aggravation de l’hémodynamique du cœur droit. • L’échocardiographie 3D permet-elle de mieux caractériser la géométrie, la forme, l’orientation de l’anneau tricuspide droit ? Telle est l’hypothèse de H. Utsunoniya. À partir d’une étude par voie transthoracique et transœsophagienne 3D de 185 patients ayant une insuffisance tricuspide moyenne à sévère comparés à 22 témoins avec une approche complémentaire en ETO 3D centrée sur la tricuspide avec caractérisation des diamètres maximum de l’anneau tricuspide, détermination de l’indice de l’excentricité défini comme le rapport du diamètre minimum sur le diamètre maximum en méso-diastole ainsi que des angulations. Il apparaît que l’orientation de l’anneau tricuspide et le retentissement de celui-ci sur les mesures du volume de l’IT expliquent à la fois la variabilité et l’absence de concordance inter-observateur, quelle que soit la pathologie sous-jacente. • Une métaanalyse a été présentée par J. Sleiman montrant le lien entre l’amylose cardiaque à transthyrétine et la sténose aortique. Ce travail a colligé 8 études, 598 patients, porteurs d’une sténose aortique, et 63 patients avaient de façon concomitante une amylose cardiaque TTR, soit une prévalence globale de 11,5 %. Quatre études ont évalué le pronostic parmi des patients d’âge moyen 76,5 ans, de genre masculin dans 72,7 % des cas et lors d’un suivi moyen de 2,4 ans, 14 des 37 patients sont décédés, soit une incidence de mortalité de 37,5 %. Il apparaît donc que la sténose aortique associée à une amylose cardiaque à transthyrétine est fréquente et augmente de façon significative la mortalité toutes causes après remplacement valvulaire aortique. Oreillette gauche et risque ischémique cérébral • L’étude ENSURE (J.L. Merino) a évalué l’intérêt d’une stratégie de cardioversion guidée par ETO versus traitement conventionnel, sous edoxaban dans une population totale de 2 199 sujets dont 1 183 dans une stratégie guidée par ETO, patients plus âgés ayant un CHADS-VASc plus élevé, plus d’HTA, de valvulopathie et d’antécédents d’AVC comparativement à la stratégie non guidée par ETO. Il n’y avait pas de différence significative dans la survenue de critère de jugement principal, événement thromboembolique artériel et du critère de tolérance, saignement entre ces deux groupes de patients. • Une métaanalyse de P. Pachariyanon a réévalué le risque embolique artériel en fonction des dimensions de l’OG à partir d’une métaanalyse qui a inclus 20 études confirmant l’association significative entre la dilatation de l’OG et la survenue d’un premier événement ischémique cérébral dans les deux genres, avec un odd ratio poolé à 1,86 (IC95% : 1,42-2,44) chez l’homme (odd ratio 2,11 ; IC95% : 1,34- 3,33) et chez la femme (odd ratio 1,62 ; IC95% : 1,09-2,40). La dilatation de l’OG est associée de façon significative avec le type d’infarctus cérébral, cardio-embolique ou cryptogénique avec un odd ratio à 3,628 (IC95% : 2,44-5,40). Cependant, la dilatation de l’OG n’augmente pas de façon significative le risque d’AVC récurrent (HR 1,63 ; IC95% : 0,66-4,00) dans cette analyse en sous-groupes mais montre une augmentation de ce risque de récidive en cas d’infarctus cérébral cardio-embolique cryptogénique (HR 2,17 ; IC95% : 1,21-3,90). La dilatation de l’OG est donc associée au risque d’un premier accident ischémique cérébral dans les deux genres, en particulier dans les sous-groupes d’infarctus cardio-embolique et cryptogénique. Cependant, le risque de récurrence en cas d’infarctus cardio-embolique ou cryptogénique est significativement augmenté chez les patients ayant une dilatation de l’OG. • Un travail de R.M. Inciardi a montré le rôle des modifications structurales et fonctionnelles de l’hémodynamique pulmonaire chez les patients porteurs d’une insuffisance mitrale, à partir d’une étude ayant inclus 154 patients, d’âge moyen 67 ± 14 ans dont la FEVG moyenne était à 54 ± 12 % avec une insuffisance mitrale détectable dans 66 % des cas, organique dans 14 % des cas et fonctionnelle dans 86 % des cas. Une étude précise de la géométrie et de la fonction VG montre qu’il existe une association étroite entre le strain de l’OG et le volume de la fuite mitrale, en particulier dans les insuffisances mitrales secondaires. Il apparaît également que l’analyse multivariée confirme que la surface de l’orifice régurgitant est corrélé de façon indépendante à la structure de l’OG ainsi qu’au remodelage fonctionnel, bien que le volume de la fuite mitrale soit moindre. On note également une corrélation significative entre le strain longitudinal OG au pic et la PAPs et enfin ce paramètre prédit le niveau de pression pulmonaire, quelle que soit la sévérité de l’IM. Ainsi, une insuffisance mitrale, quel que soit son volume, peut retentir sur le remodelage de l’OG indépendamment des paramètres de fonction VG et de fonction systolique ou diastolique VG. Quelques études surprenantes et perspectives • Une métaanalyse proposée par W.J. Siddiqui a colligé 16 études, soit un total de 21 199 patients ayant bénéficié d’un scanner coronaire et d’un suivi à 5 ans. La réalisation d’un scanner coronaire est associée à une réduction significative du risque d’infarctus du myocarde (RR 0,71 ; IC95% : 0,56-0,91 ; p < 0,006), et il n’y a pas eu de différence sur le taux de mortalité (RR 0,93 ; IC95% : 0,71-1,21). Cette différence observée est  essentiellement liée à une réduction de l’incidence des infarctus du myocarde chez les patients ayant un angor stable, RR 0,66 ; IC95% : 0,50-0,88 ; p = 0,004 comparativement au groupe de patients ayant une douleur thoracique aiguë alors qu’il n’y avait pas de différence significative sur l’incidence d’infarctus du myocarde dans les deux bras. Cette analyse montre une réduction significative du risque d’infarctus du myocarde, d’indication à une consultation et d’indication à un suivi après réalisation d’un coronaroscanner, sans différence sur la mortalité. • Une autre analyse a été proposée par A. Elkaryoni et porte sur la précision diagnostique de l’échographie sous dobutamine dans la détection d’une valvulopathie chez les patients transplantés. Cet auteur a effectué une recherche systématique de littérature et ainsi pu colliger 7 études ayant inclus 606 patients, et souligne d’emblée la grande variabilité de la sensibilité et de la spécificité de cette technique diagnostique, puisque la sensibilité variait de 15 à 99 % et la spécificité de 83 à 99 % ! Dans un modèle de surface sur la courbe ROC, cette valeur atteint 0,88 ; la sensibilité poolée pour l’échographie sous dobutamine est de 15,27 % (IC95% : 11,14-20,20 % et la spécificité poolée de 95,47 % (IC95% : 92,64-97,44 %). Les variations estimées sont très hétérogènes : il apparaît donc que l’échographie sous dobutamine a une sensibilité limitée dans la détection d’une coronaropathie chez des patients transplantés mais avec une excellente spécificité. • A.S. Manshad a étudié le lien qu’il y avait entre le déclin cognitif et l’altération du strain myocardique ventriculaire gauche, GLS. Cinquante-quatre patients ont été étudiés, d’âge moyen 70 ± 10 ans, de genre féminin dans 79 % des cas ; la FEVG moyenne était à 60,6 ± 3,8 % et le GLS moyen à -19,2 ± 2,5 %. Un déclin cognitif était documenté chez 43 % des patients. En analyse multivariée, le GLS (odd ratio 1,7 ; IC95% : 1,2-2,5 ; p < 0,001), le volume de l’OG indexée, (odd ratio 1,1 ; IC95% 1,0-1,2 ; p = 0,03) et le rapport E/E’, (odd ratio 1,4 ; IC95% : 1,1- 1,8 ; p = 0,02) sont des paramètres prédicteurs indépendants associés au déclin cognitif alors que la seule valeur de la FEVG n’est pas associée à cette anomalie cognitive odd ratio 1,1 (IC95% : 0,9-1,3 ; p = 0,42). • Un travail de L. Lee a remis au goût du jour une notion ancienne, qui serait l’amélioration de la qualité du speckle Doppler, en particulier pour les régurgitations tricuspides de façon à évaluer de façon plus précise, le niveau de pression pulmonaire dans un collectif de 90 patients ayant eu un cathétérisme cardiaque droit et une ETT avec injection d’un produit de contraste par voie veineuse périphérique et détermination de la pression pulmonaire systolique selon la méthode habituelle en appliquant l’équation de Bernoulli. La corrélation rapportée par ces auteurs est meilleure avec la mesure invasive de la PAPs après injection de contraste, avec un coefficient de corrélation à 0,73 et une différence avec la mesure hémodynamique moindre. De même, la corrélation avec le niveau de pression pulmonaire par cette technique échographique, comparativement à la méthode hémodynamique invasive de référence est améliorée dans au moins 6 % des cas lorsque l’injection est périphérique jusqu’à 12 % des cas lorsque l’injection est centrale. • Un travail surprenant de T.W. Churchill a souligné la variabilité des mesures échographiques et Doppler d’un jour à l’autre pour différents paramètres usuels aussi bien Doppler spectral que Doppler tissulaire, masse ventriculaire gauche et mesure de la vitesse de l’onde annulaire mitrale. Les variations varient entre 1,7 et 11,4 % selon le paramètre considéré, posant la question de la comparabilité des examens effectués lors du suivi d’une pathologie, si l’on prend en considération la variation spontanée de ces différents paramètres. • Est-ce que l’intelligence artificielle permettrait de s’affranchir de ce problème ainsi que d’autres problèmes de difficultés d’interprétation ? C’est en tout cas ce que propose G. Agasthya qui montre que l’intelligence artificielle appliquée à l’échographie à l’aide de modèles permettrait de mieux caractériser la dysfonction systolique VG à partir de la détermination automatique du strain longitudinal global VG, comparativement à la détermination de la FEVG. Ce travail a été effectué à partir d’une sélection randomisée de 1 080 examens échographiques effectués chez 1 051 patients pour lesquels le niveau de FEVG était rapporté et à l’aide d’un logiciel commercial, le GLS a été mesuré en incidence apicale 4 cavités. Ce modèle a permis de prédire la mortalité toutes causes à un an et à 5 ans, avec des surfaces sur la courbe ROC autour de 0,85 en prenant en considération le GLS alors que la seule prise en considération de la FEVG ne permettait d’améliorer la prédiction de la survenue d’événements cardiovasculaires.

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