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Coronaires

01 sep 2018

Place des IEC chez le coronarien sans insuffisance cardiaque ni hypertension artérielle

François DELAHAYE, service de cardiologie A, Hôpital Louis Pradel, CHU de Lyon-Bron

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) sont évidemment des médicaments de l’hypertension artérielle (HTA) et de l’insuffisance cardiaque (IC). Quelle est leur place chez le coronarien qui n’a ni IC ni HTA ? La Société européenne de cardiologie a émis trois textes de recommandations dans le domaine des coronaropathies, sur la coronaropathie stable et sur les syndromes coronariens aigus avec et sans sus-décalage de ST.

Patients avec IDM ST+ Les IEC sont recommandés à la phase précoce de l’infarctus s’il y a une IC, mais aussi s’il y a une altération de la fonction ventriculaire gauche, avec une fraction d’éjection du ventricule gauche ≤ 40 %. Cette recommandation repose sur plusieurs grands essais thérapeutiques des IEC à la phase précoce de l’infarctus du myocarde(1-4). Une métaanalyse montre que ce traitement est sûr, bien toléré et associé à une réduction, petite mais significative, de la létalité à 30 jours, avec la plus grande partie du bénéfice observée durant la première semaine(5). Le traitement IEC était commencé dans les 36 premières heures après l’infarctus du myocarde et poursuivi pendant 4 à 6 semaines. La létalité à un mois était de 7,1 % chez les patients des groupes IEC et de 7,6 % chez les patients des groupes contrôles. Le bénéfice était particulièrement net chez les patients qui avaient de l’IC, une fréquence cardiaque ≥ 100 battements par minute à l’entrée ou un infarctus dans le territoire antérieur. La recommandation de la Société européenne de cardiologie est la suivante : – un traitement par IEC est recommandé s’il y a une dysfonction ventriculaire gauche ou une IC, une HTA, un diabète ou un infarctus dans le territoire antérieur (recommandation de classe I, niveau de preuve A : plusieurs essais randomisés ou métaanalyses) ; – un traitement par IEC doit être envisagé chez tous les patients qui subissent un infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST (IIa, A). En bref, on devrait prescrire un IEC chez tous les patients qui ont un infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST. Les recommandations sont similaires en cas d’infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST. Patients ayant une coronaropathie stable C’est-à-dire des patients sans IC ni HTA, les IEC diminuent la mortalité totale, les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et l’IC dans certains sous-groupes. Patients avec antécédent isolé de maladie vasculaire Il y a trois grands essais — EUROPA, du périndopril, HOPE, du ramipril, et PEACE, du trandolapril — et une métaanalyse de ces essais(6-9) : après une durée moyenne de suivi de 4,5 ans, le taux du critère combiné — décès de cause cardiovasculaire ou infarctus du myocarde non fatals ou accidents vasculaires cérébraux — a été de 12,8 % dans les groupes placebo et de 10,7 % dans les groupes IEC, soit une réduction relative du risque de 18 % (p < 0,0001). Patients avec diabète à haut risque Ceux-ci ont été étudiés dans l’essai ADVANCE(10) : était testée l’association périndopril-indapamide ; après une durée moyenne de suivi de 4,3 ans, la fréquence du critère de jugement principal — événements macrovasculaires et microvasculaires : décès de cause cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral non fatal, infarctus du myocarde non fatal, néphropathie et rétinopathie nouvelles ou aggravées — a été de 16,8 % dans le groupe placebo et de 15,5 % dans le groupe traité, soit une réduction relative du risque de 9 % (p = 0,04). La recommandation de la Société européenne de cardiologie est la suivante : un traitement par IEC est recommandé s’il y a une IC, une HTA ou un diabète (I, A). En pratique Voici les formulations des indications de trois IEC dans le domaine des coronaropathies dans le Vidal. Le captopril a l’indication « post-infarctus du myocarde chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection ≤ 40 %) et par ailleurs en l’absence de signe clinique d’IC. Le traitement au long cours par le captopril améliore la survie à long terme, réduit le risque de récidive d’infarctus ainsi que le risque de développement d’IC ». Le périndopril a l’indication dans la maladie coronaire stable, du fait de la réduction du risque d’événement cardiaque chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde ou de revascularisation. Le ramipril a l’indication en prévention cardiovasculaire : réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire athérosclérotique manifeste (antécédent de maladie coronaire ou d’accident vasculaire cérébral ou artériopathie périphérique) ou un diabète avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Synthèse difficile ! Pas d’arguments décisifs pour prescrire un IEC à tout coronarien sans IC ni HTA, mais on peut le faire !

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