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Risque

15 mai 2018

Place de la réadaptation en cas d’amélioration de la FEVG supérieure à 35 %

Hervé DOUARD, Hôpital cardiologique du Haut-Lévêque, Pessac, CHU de Bordeaux

Il est rare que des tableaux d’insuffisance cardiaque initialement sévères récupèrent complètement, en dehors de quelques étiologies spécifiques. Le pronostic reste donc le plus souvent réservé.

Parmi les insuffisances cardiaques susceptibles de récupérer, citons la myocardiopathie de type Tako-Tsubo, bien que des publications récentes (Scally C. Circulation 2017) montrent des altérations persistantes structurales, fonctionnelles et métaboliques. Les myocardites sévères récupèrent rarement ad integrum et restent de toute façon une contre-indication pour l’exercice physique et la réadaptation, tout au moins pendant les 6 premiers mois. Quant aux insuffisances cardiaques d’origine rythmique, l’ablation d’un foyer causal permet souvent une amélioration, mais rarement complète. L’étude européenne ESC-HF Pilot montre ainsi qu’à un an, la mortalité globale est de 17 % pour les patients hospitalisés et 7 % pour les patients vus en ambulatoire, quelle que soit la fraction d’éjection, inférieure à 40 ou supérieure à 50 %. Cette mortalité est bien sûr d’autant plus importante que les taux initiaux de BNP ou de pro-BNP sont élevés. Les recommandations Dans toutes les recommandations des sociétés savantes, européennes ou américaines, la réadaptation, dans le cadre d’une insuffisance cardiaque stabilisée, est de type 1a. Celle-ci vise à améliorer la capacité fonctionnelle et les symptômes et diminuer le risque de réhospitalisation grâce à une prise en charge par une équipe multidisciplinaire ; celle-ci correspond idéalement aux structures de type réadaptation, comprenant non seulement des séances d’exercice physique mais aussi des séances d’éducation thérapeutique. Pour répondre à la question initiale, les indications de la réadaptation selon le stade clinique ou la fraction d’éjection restent de type 1a dans les guidelines européennes de 2016, quel que soit le stade NYHA ou la fraction d’éjection. Pour les fractions d’éjection normales ou subnormales (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou intermédiaire), les exercices d’endurance et de résistance combinés apparaissent également indiqués pour améliorer les capacités physiques, l’état fonctionnel et la fonction diastolique. Des preuves scientifiques L’étude la plus récente (revue Cochrane) qui inclut 33 études et 4 740 patients montre une nette tendance à une réduction de la mortalité grâce à l’exercice physique, en tout cas dans la première année de suivi. La dernière grande étude randomisée visant à évaluer l’intérêt de la réadaptation cardiaque dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection basse (HF Action) a montré cependant des résultats assez décevants. L’étude n’est devenue significative statistiquement qu’après ajustement sur certains facteurs pronostiques. Ce semi-échec était lié au fait que le groupe « contrôle » était particulièrement bien suivi avec des conseils visant à promouvoir l’activité physique et surtout que le groupe « réadapté » n’avait pas réalisé les objectifs en termes d’intensité et de temps des séances de réadaptation à domicile. Les sous-études supplémentaires ont montré cependant une nette divergence du pronostic vital et des réhospitalisations chez des patients ayant réalisé un minimum d’activité physique (supérieure à 4 MET-heure par semaine) (figure 1). À noter cependant que, comme pour les sujets normaux et les coronariens, le bénéfice n’est pas linéaire mais réalise une courbe en J, tendant à montrer que des séances trop nombreuses, trop intenses, pourraient avoir également un effet délétère dans cette indication. Figure 1. Étude HF-Action : diminution de la mortalité et des réhospitalisations pour les patients ayant réalisé un réentraînement suffisant. Pourquoi orienter les malades vers des centres de réadaptation, même si la FE s’est améliorée (sous traitement, après ablation ou spontanément…) ? Dans l’insuffisance cardiaque, la limitation fonctionnelle n’est pas que centrale, liée à une déficience de la fonction pompe cardiaque ; il existe une altération de différents systèmes (vasculaire, pulmonaire, neuro-hormonal et surtout musculaire pour lesquels un déconditionnement souvent insidieux s’est installé). Ceci explique une fréquente limitation fonctionnelle, malgré une amélioration de la fraction d’éjection (figure 2). Par ailleurs, il existe un effet de l’exercice physique au long cours sur la fréquence des épisodes rythmiques et le risque de survenue d’une mort subite. Figure 2. Mesure des gaz expirés chez un patient insuffisant cardiaque ; le plateau de VO2 atteint 11 mL/kg/min pour une performance de 110 watts ; outre la limitation aérobie, on note des oscillations respiratoires de mauvais pronostic avec une lenteur marquée des paramètres en récupération. Dans ce contexte, le rôle crucial des centres de réadaptation s’exerce à travers les 4 volets de sa mise en œuvre : réentraînement physique, adaptation thérapeutique, éducation thérapeutique, soutien psychologique. Le but est non seulement d’améliorer l’espérance de vie mais également la qualité de vie. Que la réadaptation des insuffisants cardiaques soit réalisée en ambulatoire ou en internat, le fait d’avoir le patient « sous la main » pendant 3 ou 4 semaines permet d’optimiser la titration médicamenteuse, avec une surveillance clinique et biologique optimale. Dans le registre Qualify, intégrant plus de 6 000 patients avec fraction d’éjection inférieure à 40 %, le taux de prescription des doses supérieures à 50 % de la posologie-cible n’était que de 50 %. L’initialisation des bêtabloquants et des IEC, réalisée lors d’une hospitalisation peut y être augmentée progressivement, jusqu’aux valeurs cibles requises. Par ailleurs, ces séjours prolongés permettent de mieux connaître le patient, qui exprime au mieux ses plaintes fonctionnelles, le vécu de sa maladie. La réadaptation permet de partager un projet thérapeutique et professionnel avec l’équipe pluridisciplinaire disponible. Le but de l’éducation thérapeutique, qui aborde des problèmes de régime, d’activité et du vécu de la pathologie, est de favoriser la compliance thérapeutique, souvent sous-estimée. Par ailleurs, en réadaptation, l’équipe soignante prend en charge des comorbidités fréquentes : certaines thérapeutiques telles les glitazones peuvent être contre-indiquées dans le diabète, des pathologies rhumatismales associées contre-indiquent les AINS et les inhibiteurs de COX-2 ; on peut être amené à rechercher un syndrome d’apnée du sommeil, gérer une anémie, un déficit en fer, une pathologie pulmonaire associée et surtout contrôler au mieux une cachexie parfois prédominante. Malgré ces recommandations de type 1a, l’inclusion dans les centres de réadaptation des patients insuffisants cardiaques reste faible (au niveau européen, les patients sont orientés dans 36 % des cas après infarctus, 70 % des cas après chirurgie cardiaque de type coronarien ou valvulaire et simplement dans 9 % des cas après une réhospitalisation pour insuffisance cardiaque). Les effets bénéfiques de l’exercice dans l’insuffisance cardiaque ne sont donc plus à démontrer : tant sur la capacité fonctionnelle, la diminution de la fréquence cardiaque à l’exercice sous-maximal, l’amélioration de la fonction diastolique, de la fonction endothéliale, des capacités oxydatives musculaires, l’amélioration de la balance neuro-hormonale avec une diminution des cytokines inflammatoires, ainsi que l’amélioration de la force et de l’endurance musculaires. Tous ces effets bénéfiques concourent à une diminution des hospitalisations et de la mortalité, en augmentant la qualité de vie de tous ces patients. Un modèle quasi expérimental d’amélioration parfois nette de la FE : la resynchronisation biventriculaire Dans 80 % des cas, en suivant les recommandations affinées des sociétés savantes (patients symptomatiques, altération initiale sévère de la cinétique, QRS supérieur à 130 ms), la fraction d’éjection ventriculaire gauche devient supérieure à 35 %. Cependant, ces améliorations ne sont pas toujours corrélées avec une amélioration fonctionnelle, témoignant à nouveau s’il en était besoin que la fonction pompe cardiaque altérée n’est pas seule responsable de l’ensemble des symptômes des patients. Nous avions pu montrer (figure 3) il y a plusieurs années qu’après une resynchronisation réussie, un programme de réadaptation complémentaire permettait d’améliorer de 33 % le pic de VO2 des patients (contre 15 % simplement pour le groupe « contrôle » non réentraîné). Des résultats similaires ont été retrouvés ensuite par différentes équipes (Conraads, Patwala 2006). Plus récemment, les mécanismes intimes d’amélioration après resynchronisation grâce à un programme de réentraînement ont été évalués par micro-neurographie, montrant une diminution de l’activité nerveuse sympathique musculaire, une augmentation de la conductance vasculaire de l’avant-bras ainsi que l’expression de l’échangeur sodium-calcium (Nobre TS. Am J Physiol Hert Cir Physiol 2016). Le suivi des patients resynchronisés en réadaptation n’implique pas uniquement une programmation optimale des délais AV au repos mais une vérification du maintien des seuils de stimulation, notamment sur la sonde ventriculaire gauche, une capture biventriculaire maintenue avec l’augmentation chronotrope, et une adaptation correcte des paramètres d’accélération à l’effort (capteurs souvent uniquement liés à l’activité mécanique, qui ne permettent pas toujours une augmentation chronotrope correcte pour un réentraînement optimal). Très souvent, ces patients sont réentraînés sur vélo et non sur tapis roulant, avec des capteurs hypokinétiques sur cet appareil. Goldraich (2017) a montré récemment, pour des mêmes patients, des pics de VO2 à 12,7 ± 4,3 mL/kg/min avec des FC max de 86 bpm sur vélo contre 15,8 ± 4,1 mL/kg/min avec une F max supérieure à 100 sur tapis roulant. Figure 3. Après resynchronisation, amélioration des capacités aérobies, qui sont encore augmentées dans le groupe réentraîné. Pour ces patients, les différentes modalités de prise en charge doivent être individualisées, le groupe expert de la Société européenne de cardiologie, met au point des protocoles de réentraînement adaptés aux différentes pathologies en cause. Schématiquement, le réentraînement segmentaire peut être débuté pour les patients les plus limités avec un passage en réentraînement de type aérobie complémentaire. L’entraînement de type intervaltraining a donné lieu à de multiples publications mais l’étude randomisée Smartex-Heart-Failure (Circulation 2017) n’a pas montré de différence significative en termes de pic de VO2 selon ces différentes modalités d’entraînement. Pour ces patients ayant amélioré leur fraction d’éjection et ayant bénéficié des programmes de réentraînement, le plus difficile reste le maintien de cette activité au long cours. En dehors des structures de phase 3 dédiées (Clubs cœur et santé), il existe des facteurs limitants sociaux, économiques ou liés aux différents systèmes de santé, des comorbidités ou des facteurs intrinsèques liés aux patients tel que la motivation et le projet de vie personnel et professionnel. En pratique Les traitements médicamenteux ou la resynchronisation biventriculaire peuvent améliorer la fraction d’éjection et le débit cardiaque mais sans toujours transformer la tolérance fonctionnelle à l’effort. L’insuffisance cardiaque reste une pathologie multi-organique, ou prédomine l’altération de la fonction musculaire squelettique périphérique, justifiant des programmes de réentraînement, y compris après amélioration initiale. Les structures dédiées et l’adressage restent malheureusement insuffisants : on peut parler d’une réelle perte de chance pour ces patients compte tenu des données scientifiques actuelles.

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