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HTA

02 jan 2018

Pathologie hypertensive de la grossesse : et après ? Quelles sont les conséquences à long terme chez les mères qui ont présenté une pathologie hypertensive au cours d’une grossesse ?

Daniel Rotten, Hôpital Delafontaine, Saint-Denis

Les pathologies hypertensives (prééclampsie et éclampsie, HELLP syndrome et hypertension artérielle gravidique) affectent, selon les séries, 5 à 10 % des grossesses. Outre les problèmes gravidiques proprement dits, elles ont des conséquences délétères à long terme sur la santé de la femme : risque augmenté de développer une hypertension artérielle chronique, d’avoir une cardiopathie ischémique ou un accident vasculaire cérébral. Aussi, plusieurs sociétés professionnelles font-elles dorénavant figurer les pathologies hypertensives de la grossesse parmi la liste des facteurs de risque des pathologies cardiovasculaires (American Heart Associaion, European Society of Cardiology).

• Behrens I, Basit S, Melbye M, Lykke JA, Wohlfahrt J, Bundgaard H, Thilaganathan B, Boyd HAé Risk of post-pregnancy hypertension in women with a history of hypertensive disorders of pregnancy: nationwide cohort study. BMJ 2017 ; 358 : j3078. • Timpka S, Stuart JJ, Tanz LJ, Rimm EB, Franks PW, Rich-Edwards JW Lifestyle in progression from hypertensive disorders of pregnancy to chronic hypertension in Nurses’ Health Study II: observaitonal cohort study BMJ 2017 ; 358 : j3024.   Globalement, on sait qu’après une pathologie hypertensive de la grossesse il faut surveiller le retour à la normale des chiffres tensionnels. En réalité, on connaît mal la cinétique d’évolution des chiffres tensionnels au décours des grossesses affectées, d’où un manque de surveillance appropriée.   Quelle est l’évolution chronologique des chiffres tensionnels à moyen et long termes ? Qui doit-on surveiller, à partir de quand et jusqu’à quand ? Une prévention de la survenue d’une hypertension chronique est-elle possible ?   Pour répondre à ces interrogations, Ida Behrens et collé ont mis à profit l’existence au Danemark de plusieurs registres nationaux où sont recueillies données démographiques, données périnatales ou ensemble des prescriptions médicales. En croisant ces registres, il est possible de corréler survenue d’une pathologie hypertensive de la grossesse et développement d’une hypertension artérielle chronique. Plus précisément, les auteurs ont analysé les grossesses de durée ≥ 20 SA, survenues entre 1995 et 2012 chez des patientes n’ayant pas de pathologie cardiovasculaire ou d’hypertension artérielle préalable à la grossesse. Le diagnostic de pathologie hypertensive de la grossesse est extrait des codifications du fichier périnatal. L’hypertension artérielle chronique est repérée par l’existence d’une prescription répétée d’antihypertenseurs dans le fichier des prescriptions. Elle est prise en compte dès lors qu’elle est présente ≥ 3 mois après la fin de la grossesse. L’incidence cumulée a été calculée sur 10 ans. Lorsqu’on considère la première grossesse comme grossesse index (qu’il y ait eu ou non une grossesse ultérieure), après les exclusions nécessaires, 482 972 grossesses sont analysables. Parmi elles, 23 235 ont présenté une pathologie hypertensive de la grossesse (soit 4,8 %), et 16 611 (soit 71,5 % de ces dernières) ont eu une HTA chronique au cours des 10 années qui ont suivi. Les données des patientes sont stratifiées en fonction de leur âge lors de l’accouchement. Il apparaît que, pour chaque tranche d’âge, le taux d’hypertension cumulé sur 10 ans est plus de 3 fois plus élevé lorsqu’il y a eu une pathologie hypertensive de la grossesse (partie gauche de la figure). Après une première grossesse compliquée de pathologie hypertensive, 14 à 32 % des patientes développent dans les 10 ans une hypertension artérielle chronique, contre 4 à11 % des patientes qui ont eu une première grossesse normotendue. Les auteurs évaluent ensuite les taux d’hypertension artérielle chronique observés chez les patientes ayant eu au moins deux grossesses. Il s’agit des taux cumulés sur les 10 ans suivant la deuxième grossesse. Pour la pathologie hypertensive de la grossesse, elle a pu survenir au cours de la première, de la deuxième ou des deux grossesses. Une évolution de même type que précédemment peut être observée, avec au moins un triplement du taux de survenue d’hypertension chronique en cas de grossesse avec pathologie hypertensive (partie droite de la figure). Taux d’hypertension chronique au décours de la première ou des 2 premières grossesses (incidence cumulée sur 10 ans) selon qu’elles ont été affectées ou non de pathologie hypertensive. Plus précisément, avoir eu une pathologie hypertensive lors de la première grossesse mais pas à la seconde est la situation qui augmente le moins le risque d’avoir une hypertension chronique à distance. Avoir eu une pathologie hypertensive lors de la seule deuxième grossesse entraîne pratiquement un doublement du risque par rapport aux femmes normotendues pendant les deux grossesses. Enfin, les femmes ayant eu une pathologie hypertensive lors des deux grossesses étudiées sont celles qui ont le risque le plus élevé d’avoir une hypertension chronique à distance. Dans une seconde approche, les auteurs ont analysé le devenir tensionnel de plus d’un million de femmes au décours de leur dernière grossesse éligible. Parmi elles, 59 319 ont eu une pathologie hypertensive de la grossesse, soit 5,8 %. Dans l’année qui a suivi l’accouchement, le taux de patientes ayant une hypertension artérielle est 12 à 25 fois plus élevé chez les patientes ayant eu une pathologie hypertensive de la grossesse. Le chiffre le plus élevé correspond aux patientes ayant eu une hypertension gravidique et le moins élevé aux patientes ayant eu une prééclampsie, modérée ou sévère. Pendant l’intervalle 1 à 5 ans après l’accouchement, les chiffres sont respectivement en augmentation de taux de x4 à x10, puis diminuent ensuite pour rester x2 après 20 ans.   En conclusion de cette étude • L’hypertension gravidique comporte un risque plus important d’hypertension artérielle chronique à distance que la prééclampsie ; • La survenue d’une hypertension artérielle chronique après une grossesse où la patiente a présenté une pathologie hypertensive peut être précoce, puisqu’elle est déjà notable durant la première année postpartum. Cette observation est valable, même chez des femmes jeunes, et a donc des implications majeures pour la surveillance clinique.   L’hypertension artérielle étant un facteur de risque cardiovasculaire modifiable, une question se pose donc immédiatement : est-il possible de prévenir ou ralentir l’apparition d’une hypertension artérielle chronique chez les femmes ayant eu une pathologie hypertensive de la grossesse ?   Pour tenter de répondre à cette interrogation, Simon Timpka et collaborateurs ont mis à profit l’enquête continue Nurses’ Health Study II (1991-2013). Y sont répertoriés à la fois les grossesses, les accidents de grossesse et plusieurs facteurs de mode de vie susceptibles de modifier la survenue d’une hypertension. Quatre paramètres font l’objet d’analyses statistiques : l’index de masse corporelle au décours de la grossesse, et des index quantifiant l’activité physique, le type d’alimentation et la richesse alimentaire en sodium. L’analyse a porté sur 54 588 femmes âgées de 32 à 59 ans, dont 10 % ont eu un antécédent de pathologie hypertensive de la grossesse. Une hypertension chronique est apparue chez 13 971 d’entre elles (25,6 %) au cours du suivi. Les données sont analysées après stratification selon les facteurs de mode de vie. Dans tous les groupes, l’antécédent de pathologie hypertensive de la grossesse s’accompagne d’une augmentation du taux d’hypertension artérielle chronique. L’effet de l’augmentation de l’IMC est au premier plan. Ainsi, chez les femmes n’ayant pas eu de pathologie hypertensive de la grossesse, le taux cumul. d’hypertension artérielle chronique mesuré dans la tranche d’âge 50-60 ans est x3 quand on compare le groupe « obésité classe I » (IMC 30,0-34,9) au groupe « poids normal bas » (IMC 18,5-22,4). Chez les femmes ayant eu une pathologie hypertensive de la grossesse et appartenant au groupe « obésité classe I », ce taux est x4 par rapport au groupe de référence (pas de pathologie hypertensive de la grossesse et « poids normal bas »). L’effet de l’IMC est additif dans tous les groupes d’âge considérés et même synergique (en dehors de la tranche 50-59 ans où il est seulement additif). En revanche, avec les 3 autres facteurs analysés, il n’y a pas d’interaction statistiquement significative (peut-être par manque de puissance statistique).   En conclusion   Les auteurs suggèrent que l’intervention la plus importante pour prévenir l’apparition d’une hypertension chronique chez une femme ayant eu une pathologie hypertensive de la grossesse est de l’aider à maintenir ou à récupérer un poids normal après la grossesse. Programme particulièrement difficile : ces patientes sont probablement moins sensibles aux interventions diététiques et elles sont plus sujettes à une prise de poids au décours de leur accouchement(1). "Publié dans Gynécologie Pratique"

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