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Explorations-Imagerie

15 oct 2017

L’imagerie multimodalité au service du cardiologue - Pour mieux diagnostiquer, mieux évaluer le pronostic et mieux guider le traitement

Erwan DONAL, CHU de Rennes

ESC

L’imagerie est essentielle à la pratique de la cardiologie moderne. Elle est multiple : l’échocardiographie bien entendu, progresse et est l’examen de première intention. Elle est fondamentale pour les valvulopathies (nouvelles recommandations européennes pour la prise en charge des valvulopathies en 2017) comme pour la prise en charge et le diagnostic de l’infarctus, surtout quand l’ECG est douteux (nouvelles recommandations sur la prise en charge de l’infarctus en 2017).

Importance grandissante du PET-scan et de l’imagerie de l’inflammation   L’imagerie par résonance magnétique nucléaire est utile quand l’échocardiographie est en difficulté et par sa capacité à mettre en évidence la fibrose myocardique, nous y reviendrons. L’imagerie nucléaire, et le PETscan en particulier, a une place fondamentale pour le diagnostic des endocardites (recommandations 2016) et il a, lors du congrès de Barcelone, été démontré que pour la prise en charge de l’anévrisme de l’aorte abdominale, le 18F-NaF-PET-CT pourrait être d’une valeur clinique remarquable. L’équipe d’Edinburgh a en effet démontré que plus la captation du traceur est importante au niveau d’un anévrisme de l’aorte abdominale, plus le risque de complication et le risque de devoir intervenir sur cet anévrisme est grand.   Importance des progrès du scanner qui arrive à caractériser les plaques d’athérome   Scanner Le scanner est, lui aussi, de plus en plus nécessaire au cardiologue. De très belles études et en particulier le registre ICONIC ont apporté des résultats très nouveaux et enthousiasmants sur la valeur de cet examen pour caractériser les plaques d’athérome coronaire. En caractérisant le remodelage artériel en regard de la plaque, en caractérisant les calcifications et surtout la teneur en lipides et l’aspect de la chape fibreuse, il est possible de définir le risque d’infarctus ou de syndrome coronarien aigu. Il reste à démontrer que cette caractérisation des plaques est significativement influencée par les traitements et que ceci modifie le pronostic. Quoiqu’il en soit, l’imagerie du cœur en scanner progresse avec un examen de moins en moins irradiant et avec une résolution spatiale toujours meilleure.   IRM cardiaque Pour revenir à l’IRM cardiaque, un registre anglais de 703 patients ayant un rétrécissement valvulaire aortique serré (définition des recommandations ; gradient moyen > 40 mmHg et surface fonctionnelle < 1 cm2) s’est intéressé à la valeur pronostique de la prise de gadolinium (LGE : imagerie de la fibrose de remplacement). Les résultats sont marquants : 51 % des patients explorés ont avant toute intervention, une captation tardive du gadolinium. L’aspect de cette fixation évoque une étiologie ischémique dans 17 % des cas uniquement ; pour le reste, la fixation est non systématisée. Il n’y a pas de différence pronostique selon que la prise de gadolinium évoque une cause ischémique ou non. En revanche, le fait d’avoir une captation de gadolinium est associée au pronostic, que le patient soit traité chirurgicalement ou par TAVI. Indéniablement, comme démontré aussi pour le strain global longitudinal en échocardiographie, la caractérisation du myocarde, de sa fonction et de son remodelage est très fortement associée au pronostic. Ce travail présenté par Treibel et coll. est donc marquant car n’impose aucune quantification de la captation du gadolinium : juste la mise en évidence « fibrose de remplacement » (51 %) suffit (figure 1). Figure 1. Exemple de prise de gadolinium supposée refléter de la fibrose de remplacement sur un myocarde soumis à une trop forte post-charge ventriculaire gauche. Score calcique valvulaire Pour rester sur le rétrécissement valvulaire aortique, une étude a confirmé la valeur du score calcique valvulaire, en particulier lorsqu’il y a une discordance entre surface fonctionnelle calculée et valeur des gradients. Ce travail effectué au Royaume-Uni retrouve 23 % de discordance entre surfaces et gradients. La valeur du score calcique valvulaire est alors démontrée avec comme pour Clavel et coll., un seuil diagnostique différent chez l’homme (> 2 062 ua) et la femme (> 1 377 ua). Un travail post-hoc de SEAS présenté par Minners et coll. retrouve que le risque d’événement chez un patient ayant un rétrécissement valvulaire aortique serré mais asymptomatique est inférieur à 2 %. Parmi les critères associés à ce risque d’événement, aucun ne concerne la sévérité de la valvulopathie. L’âge bien sûr, mais surtout nous retiendrons l’importance de l’hypertrophie ventriculaire gauche, qui se confirme comme un marqueur de risque, y compris chez les patients asymptomatiques (cette importance du degré d’hypertrophie ventriculaire gauche chez les patients porteurs d’un rétrécissement valvulaire aortique a été écartée des recommandations européennes 2017 de la prise en charge des valvulopathies).   Régurgitation mitrale primitive Une très belle étude conduite sur 258 patients a comparé la quantification de la régurgitation par IRM ou par échocardiographie. Cette étude retrouve une discordance échocardiographie/IRM dans 24 % des cas et ce, surtout à la faveur des jets très excentrés ou multiples. Le volume régurgité est en moyenne de 17 ml de plus en échocardiographie qu’en IRM. Cependant, la corrélation est globalement bonne avec un Kappa à 0,9, mais qui diminue à 0,53 pour les jets excentrés ou multiples. En termes de marqueur pronostique, le volume régurgité en IRM supplante celui mesuré en échocardiographie surtout s’il est combiné au volume télésystolique indexé du ventricule gauche avec un seuil 35 ml/m2 (figure 2). Figure 2. Exemple de fuite mitrale très excentrée et donc difficile à quantifier en échocardiographie ; ceci souligne l’avantage de l’IRM qui peut arriver en complément pour certifier une mesure du degré de sévérité d’une fuite ou d’un obstacle valvulaire. Étude des déformations myocardiques en échocardiographie Le rôle clé du strain global longitudinal est confirmé, qui petit à petit rentre dans la routine en particulier dans le domaine de l’insuffisance cardiaque. Il y a aussi deux nouvelles approches : – l’étude de la dispersion des pics de strain longitudinaux (figure 3) : il s’agit d’un marqueur de risque de développer une mort subite et ce, indépendamment de la fraction d’éjection ventriculaire gauche. Là, une équipe norvégienne a travaillé sur 2 525 patients pour donner des valeurs normales de dispersion des pics de strain : 38 ms (29,7-47). Et ce qui n’est pas sans intérêt : les patients retrouvés dans le quartile proche de 45 sont ceux qui sont diabétiques, hypertendus… Il y a donc une convergence de preuves pour penser que cette mesure de dispersion permettrait d’affiner la prédiction du risque de trouble du rythme ventriculaire et nous avons désormais des valeurs normales (38 ms) ; – l’étude des indices de travail cardiaque (figure 4) : il s’agit d’un outil combinant la pression mesurée au brassard avec l’information liée aux strains régionaux. Celui-ci permet d’estimer les courbes déformations/pression. Ce nouvel outil non invasif s’affranchit en partie de la post-charge dépendance et il a été testé avec succès dans le cadre de l’étude des asynchronismes mécaniques et de la prédiction à la réponse à la resynchronisation. Figure 3. Dispersion des pics de strain. Figure 4. Étude du travail cardiaque, méthode testée pour l’instant dans les cardiopathies ischémiques et surtout l’étude des asynchronismes et de la réponse à la resynchronisation cardiaque. En pratique   Il y a ainsi beaucoup de choses nouvelles et positives. Toujours en échocardiographie (et je n’ai pas parlé du cathétérisme interventionnel), mais aussi en PET-CT, en scanner et bien entendu en IRM. Il faudra ensuite trouver la place de choix pour ces examens et ne pas réaliser, sans réfléchir, l’ensemble des examens à tous.

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