La maladie thromboembolique et son traitement - État des lieux

Des chiffres impressionnants   Les infarctus sont à l’origine d’un décès sur 3 dans l’Union européenne, coûtant globalement 169 milliards d’euros par an et totalise 7,4 millions de décès dans le monde. Les AVC atteignent 15 millions de personnes chaque année (85 % étant liés à un caillot dans une artère cérébrale). Deuxième cause de décès, ils engendrent 6,7 millions de décès par an et 5 millions de personnes handicapées. La maladie thrombo - embolique veineuse (MTEV) tue une personne toutes les 37 secondes dans le monde. Moins connue, enfin, l’artériopathie des membres inférieurs atteint 202 millions de personnes dans le monde et est à l’origine de nombreuses amputations.   Le traitement de la maladie embolique   La lutte contre ces maladies a débuté dans les années 1930 avec la mise au point de l’héparine, puis dans les années 1940, ce furent les AVK et enfin dans les années 1980, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Mais l’avènement des nouveaux anticoagulants oraux ou anticoagulants oraux directs (AOD) dans les années 2000 représente un progrès certain dans la prise en charge de la maladie embolique. En effet, les AVK présentent des inconvénients majeurs tels que fluctuation imprévue de l’efficacité (traduite par un TTR, ou « time in therapeutic range » faible) et des risques hémorragiques, en particulier d’hémorragie cérébrale. Tout autre est le profil d’efficacité et de risque des anticoagulants oraux directs (tels que le rivaroxaban) qui ont dû démontrer un rapport bénéficerisque au moins comparable aux AVK et aux HBPM. Ainsi, le rivaroxaban a été approuvé dans la FA non valvulaire (FANV), le traitement et la prévention secondaire de la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire, et la prévention secondaire après un syndrome coronarien aigu. De plus, les recommandations actuelles de l’ESC sont en faveur de l’utilisation des AOD dans la prise en charge de la FA. Elles précisent que les AOD offrent une meilleure efficacité, sécurité et acceptabilité que les AVK chez la grande majorité des patients avec une FANV.   Les AOD dans la vraie vie   L’essai XANTUS (AOD dans la vraie vie), présenté à l’ESC 2015, a démontré la sécurité et l’efficacité du rivaroxaban (inhibiteur oral du Xa) dans la prévention des AVC dans la FA, l’essai étant prospectif, observationnel. Les patients ont été suivis à des intervalles de 3 mois pendant 1 an (et 30 jours après l’arrêt). L’étude a porté sur près de 7 000 patients en Europe, Israël et au Canada (41 % de femmes et près de 10 % avec une altération rénale). L’incidence des AVC et des hémorragies majeures a été très basse, reflétant l’excellente efficacité et sécurité du rivaroxaban sur une population de FANV. XANTUS réaffirme le profil bénéfice-risque du rivaroxaban, initialement démontré dans l’essai clinique de phase III ROCKET-AF. Un autre essai présenté à l’ESC Congress 2015, PMSS, confirme la sécurité du rivaroxaban avec une incidence d’hémorragies majeures de 2,9 par 100 personnes- années (à comparer à 6 à 8 sous AVK dont 15 % mortelles). Mais XANTUS et PMSS ne sont qu’une partie des essais et registres concernant le rivaroxaban, qui devraient in fine porter sur 275 000 patients. Les hémorragies susceptibles de se produire sont en général modestes et une simple interruption du traitement suffit. Dans les autres cas, un schéma précis de prise en charge a été préconisé. D’après une conférence de presse Bayer, ESC Congress 2015, Londres