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HTA

31 oct 2013

HTA : contrôler la pression artérielle dans les 6 premiers mois

E. MILLARA, Paris

Les recommandations ESC/ESH de juin 2013(1) comme celles de la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) parues en janvier 2013, soulignent l’importance d’un contrôle rapide de la pression artérielle chez l’hypertendu. Selon la SFHTA, l’objectif principal du plan de soins initial est le contrôle des valeurs tensionnelles au cours des 6 premiers mois(2). Cela nécessite d’évaluer rapidement l’efficacité de la monothérapie initiale et de prescrire sans tarder une bithérapie en cas de contrôle insuffisant. 

Réactivité = lutter contre l’inertie thérapeutique   L’inertie thérapeutique – c’est-à-dire l’absence d’action thérapeutique face à une hypertension non contrôlée – est l’un des facteurs principaux de non-atteinte des valeurs cibles de pression artérielle(1,3-6). Une enquête réalisée en France en 2010 auprès de 1 419 généralistes et englobant 6 820 patients a montré qu’en cas de non-atteinte de la pression cible, seuls 35 % des médecins augmentent le nombre de classes thérapeutiques prescrites, tandis que près de la moitié se contente de changer de classe thérapeutique(7). Une enquête publiée en 2007 rapportait que face à une hypertension non contrôlée, seuls 15 % des médecins français procédaient à une intensification thérapeutique, cette proportion étant la plus faible d’Europe(8). Or, les données issues des grands essais thérapeutiques montrent que le nombre moyen de molécules nécessaires pour contrôler l’HTA se situe entre 2 et 3(9,10). L’inertie thérapeutique est liée à plusieurs facteurs : - le doute du praticien face au risque engendré par l’hypertension, notamment chez les patients âgés ; - la crainte d’une perfusion insuffisante des organes vitaux en cas de baisse trop importante de la pression artérielle ; - le risque d’effets indésirables.   Certains médecins entretiennent également une attitude sceptique envers les recommandations du fait de leur multiplicité, et parfois de leurs incohérences entre différentes sources. Enfin, les recommandations sont souvent perçues comme irréalistes dans la pratique quotidienne(1,11). Gageons par ailleurs que la cacophonie générée par certaines publications récentes évoquant sans nuance « des milliers de médicaments inutiles » et l’appétit dépourvu de discernement des grands médias pour les polémiques ne contribuent pas à conforter les médecins, pas plus que leurs patients, dans une attitude thérapeutique volontariste et énergique.   Améliorer l’observance du traitement passe par la motivation du patient. La consultation d’annonce est à cet effet déterminante et doit durer au moins 30 minutes. Le thérapeute explique ce qu’est l’HTA, ses origines et ses conséquences, sans affoler le patient. On doit positiver la chance que représente son dépistage et insister sur sa réversibilité à l’aide d’une prise en charge adaptée, que l’on exposera. Il convient ensuite de recueillir le point de vue du patient afin de comprendre sa balance décisionnelle personnelle : avantages et inconvénients perçus du traitement antihypertenseur et des changements de mode de vie ? Avantages et inconvénients perçus à ne pas suivre le traitement ? Les points mal compris par le patient doivent être repris, et sa motivation renforcée en s’appuyant sur les éléments personnels qu’il aura lui-même avancés en faveur du traitement(2).   Les IEC sont le traitement de choix en première intention   La réponse au traitement antihypertenseur peut être obtenue en quelques jours jusqu’à un maximum de 2 mois selon les molécules, indiquent les recommandations ESC/ESH. Ainsi, la Société française d’hypertension artérielle préconise-t-elle dans ses dernières recommandations de réévaluer le traitement après 1 mois de monothérapie. Doivent être privilégiées « les cinq classes d’antihypertenseurs ayant démontré une prévention des complications cardiovasculaires chez les hypertendus, soit par ordre d’ancienneté, les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants, les antagonistes calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARAII) ». Toutefois, précise la SFHTA, « les bêtabloquants apparaissent moins efficaces que les autres classes pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’initiation du traitement antihypertenseur par un ARAII ou un IEC est associée à une persistance plus élevée que lorsque le traitement est débuté par un diurétique ou par un bêtabloquant, pour des raisons à la fois d’efficacité et de tolérance, les antagonistes calciques étant en position intermédiaire »(2). Ainsi, en l’absence de contre-indication, un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA) apparaît comme le choix le plus judicieux en initiation de traitement. Des données récentes de morbimortalité incitent en outre à privilégier les IEC en première intention par rapport aux ARAII(12). En effet, les ARAII n’ont à ce jour pas apporté de démonstration en termes de réduction de la mortalité globale, malgré un effet protecteur significatif vis-à-vis des AVC. En revanche, les IEC disposent actuellement d’un niveau de preuve inégalé en termes de prévention cardiovasculaire et de réduction de mortalité totale chez les patients hypertendus, avec un effet protecteur démontré vis-à-vis des AVC aussi bien que de l’infarctus. Une métaanalyse ayant porté sur 20 essais de morbi-mortalité incluant au moins deux tiers de patients hypertendus sur un effectif total de près de 160 000 patients a montré que la mortalité toutes causes était significativement réduite de 10 % dans les groupes traités par IEC, tandis qu’aucun bénéfice des ARAII n’était observé sur la mortalité (figure 1 A)(13). Une autre métaanalyse englobant 26 études comparant un IEC ou un ARAII à un placebo chez 108 212 patients non insuffisants cardiaques a abouti à des conclusions similaires : réduction de 8,3 % de la mortalité totale, de 20 % de la survenue d’une insuffisance cardiaque, de 17,7 % des infarctus du myocarde. Tandis que les ARAII réduisent le risque d’AVC de 9 % mais n’ont pas d’impact significatif sur la mortalité (figure 1 B)(14).   Figure 1. Effet des ARAII et des IEC sur la mortalité toutes causes(13,14). Sur le plan pharmacologique, toutes les molécules d’une même classe ne sont pas nécessairement équivalentes et peuvent exercer des effets ancillaires à l’effet de classe que ceux-ci soient bénéfiques ou au contraire péjoratifs. Ainsi, il est toujours préférable d’utiliser les molécules disposant du plus haut niveau de preuve concernant leur efficacité en termes de prévention cardiovasculaire chez l’hypertendu. Au sein des IEC notamment, le périndopril, seul ou en association avec l’indapamide ou l’amlodipine, a démontré son efficacité sur tous les critères « durs » que sont l’infarctus, l’AVC et la mortalité(10,15,16).   Bithérapie fixe dès le 2e mois en cas d’HTA non contrôlé   Après 1 mois de traitement en monothérapie, en cas de non-atteinte de la pression cible (PAS entre 130 et 139 mmHg et PAD < 90 mmHg), il est recommandé de mettre en œuvre une bithérapie fixe(2). « Plusieurs combinaisons (en termes de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une trithérapie antihypertensive » précisent les recommandations de la SFHTA(2). Les associations thérapeutiques recommandées avec les IEC ou les ARAII sont les diurétiques thiazidiques ou/et les antagonistes calciques (figure 2). Le double blocage par IEC + ARAII n’est pas recommandé, n’ayant pas démontré de bénéfice mais engendrant, en revanche, une forte incidence d’effets indésirables(12). Une titration des doses en bithérapie jusqu’à la posologie maximale tolérée doit être mise en œuvre avant passage éventuel à une trithérapie. Chez l’hypertendu, le contrôle tensionnel doit être obtenu au cours des 6 premiers mois de traitement. La bithérapie fixe doit être mise en œuvre en cas de non-atteinte des objectifs tensionnels après 1 mois de monothérapie. Une optimisation des doses ou un changement d’association thérapeutique doit être envisagé en bithérapie avant de passer à une trithérapie. Les IEC réduisent le risque cardiovasculaire et la mortalité totale et constituent un traitement de choix dans l’hypertension.   Figure 2. Associations thérapeutiques recommandées : le « diamant » de l’ESC/ESH(1).   

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