Prévention des AVC dans la FA non valvulaire

L’utilisation des antivitamines K (AVK) pose néanmoins bien d’autres problèmes, en particulier celui des arrêts de traitement (près d’un quart des patients durant la première année) et celui de l’INR, dans la fourchette 2-3 pendant une durée insuffisante, le TTR étant inférieur à 60 %, même dans les essais contrôlés. De multiples arguments plaident en faveur des nouveaux anticoagulants.   Des progrès dans la prise en charge de la FA   Dans la dernière enquête Euro- Heart Survey, les deux tiers des patients étaient considérés éligibles pour le traitement anticoagulant mais la moitié seulement étaient effectivement traités. Le registre allemand AFNET montre cependant que la prise en charge de la FA a progressé. La récente enquête PREFER AF en 2012, réalisée après la publication des dernières recommandations ESC, sur une population typique de 7 200 patients en FA suivis principalement par des médecins non cardiologues dans 5 régions d’Europe, montre la percée des nouveaux anticoagulants (NACO), prescrits chez 6 % environ des patients, alors que les deux tiers reçoivent un AVK. Toutes les enquêtes récentes objectivent une progression de l’utilisation des anticoagulants chez les patients en FA, mais il reste des progrès à accomplir pour réduire la morbi-mortalité, progrès auxquels les NACO devraient contribuer.   Apport des NACO   Les essais ayant évalué les NACO sont tous des essais de non-infériorité. Le dabigatran 150 mg x 2/j et l’apixaban 5 mg x 2/j ont montré comparativement à la warfarine une réduction significative du critère primaire (AVC ischémique ou hémorragique ou embolie systémique) et du risque de saignement : dans l’étude ARISTOTLE avec l’apixaban versus AVK, réduction du critère primaire de 21 % (0,66- 0,95 ; p < 0,001) ; réduction de 31 % des saignements majeurs (0,60-0,80 ; p < 0,001) ; réduction de 49 % des AVC hémorragiques (0,35-0,75 ; p < 0,001) ; il en résulte une diminution de la mortalité de toute cause de 11 % (0,80-0,99 ; p = 0,047). Si l’on prend en compte la réduction de mortalité permise par les AVK, le bénéfice de l’apixaban sur la mortalité de toutes causes est d’environ 34 % comparativement à l’absence de traitement préventif. L’un des bénéfices les plus marquants liés à l’utilisation des NACO, notamment celle de l’apixaban est la réduction des hémorragies intracrâniennes, dont le risque paraît inhérent à la prise des AVK et à la variabilité de leur effet. En outre, les NACO semblent mieux tolérés que les AVK. C’est particulièrement le cas de l’apixaban qui a montré dans l’étude AVERROES un taux d’arrêts de traitement très bas, significativement réduit de 12 % comparativement à la prise d’aspirine. Pour bénéficier d’une autorisation de mise sur le marché les NACO ont dû faire la preuve de leurs effets bénéfiques comparativement aux thérapeutiques déjà évaluées, aspirine, AVK. Mais qu’en serait-il aujourd’hui si les AVK devaient postuler pour une indication en prévention des AVC dans la FA, alors qu’ils sont associés à une augmentation de 10 % de la mortalité comparativement aux NACO ?   NACO : une option privilégiée dans les recommandations   Les recommandations de l’ESC pour la prévention des événements emboliques chez les patients en FA stipulent clairement que le traitement anticoagulant est indiqué chez les patients dont le score CHA2DS2-VASc est ≥ 2, de préférence à l’aspirine ; dans ce cas les NACO sont considérés comme la meilleure option. Les essais comparatifs ont montré, certes, que l’association aspirine + clopidogrel diminue le risque d’AVC de 21 % mais au prix d’une augmentation de 87 % des hémorragies intracrâniennes ; le AVK diminuent de 38 % le risque d’AVC comparativement à l’aspirine, mais augmentent de 128 % le risque hémorragique. Quant à l’apixaban, il diminue de 55 % le risque d’AVC comparativement à l’aspirine, diminution qui s’accompagne d’une réduction non significative de 15 % du risque hémorragique, sans augmentation du risque d’AVC hémorragique. En pratique, la préférence donnée aux NACO est non seulement justifiée par leur efficacité sur le risque embolique et hémorragique, mais renforcée par les difficultés rencontrées dans la pratique du traitement par les AVK, à savoir l’augmentation du risque hémorragique et l’absence de protection à l’égard du risque embolique dès que l’INR s’écarte de l’intervalle cible 2-3, ce qui est le cas la moitié du temps environ. Les recommandations européennes précisent même qu’un TTR < 70 % devrait faire donner la préférence à un NACO.   Symposium « Stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation – improving patient » avec la participation de C. G. Granger, P. Kirchhof, H. C. Diener, P. Dorian et S. Middledorp, organisé par Bms/Pfizer, ESC 2013.