Stent vasculaire biorésorbable (BVS) : un nouveau concept

  Le stent biorésorbable, Absorb BVS, grâce à son caractère temporaire, agit comme un « pansement » de l’artère. Dans un premier temps, il revascularise l’artère coronaire de la même manière qu’un stent métallique classique avec une force radiale comparable. Ce stent est par ailleurs recouvert d’évérolimus, principe actif qui permet de lutter contre la resténose. Puis dans un second temps, l’implant va commencer à se résorber pour disparaître complètement, libérant ainsi l’artère de toute contrainte mécanique. Au fur et à mesure de sa résorption, Absorb BVS va permettre à la paroi artérielle de récupérer ses fonctions physiologiques, de sécréter de nouveau du NO, des prostaglandines et autres molécules qui lui confèrent ses fonctionnalités biologiques d’origine. Le mécanisme de résorption se fait par simple hydrolyse de la structure biologique du stent entraînant la libération de molécules d’acide lactique qui entreront dans le cycle de Krebs pour former de l’ATP (adénosine 5’-triphosphate).  D’un point de vue clinique, les premiers résultats du programme d’études ABSORB ont montré des résultats très encourageants : pas de décès ni de thrombose précoce ou tardive de stent, très peu d’événements ischémiques et ce, avec un recul de 5 ans chez les 30 premiers patients traités. La perte luminale à 12 mois est minime en angiographie quantitative. Un vaste programme de développement se poursuit, avec des résultats sur plus de 15 000 patients prévus d’ici 1 à 2 ans en France, en Europe et dans le monde.   Quels avantages conceptuels ?    La première exigence concernant les BVS est que leur efficacité clinique soit comparable aux meilleurs stents actifs (stents Xience® à l’évérolimus). Les résultats de l’étude ABSORB III actuellement en cours permettront de répondre à cette question. Mais les BVS, de par leur nature même, possèdent d’autres avantages potentiels. Le premier bénéfice est que la disparition de la structure biodégradable, devrait être associée à une disparition des thromboses de stents tardives, ce qui est suggéré dans l’étude ABSORB Cohorte B à 3 ans. Par ailleurs, la persistance d’une structure métallique à l’intérieur d’une artère coronaire est associée à une réaction inflammatoire marquée, constituée de granulomes inflammatoires et parfois d’une néoathérogenèse, responsables d’événements aigus. L’implantation d’un BVS, de par sa nature biodégradable, n’entraîne pas de réaction inflammatoire et pourrait ainsi limiter la survenue d’événements tardifs après implantation.  Un second bénéfice est que la résorption de la structure du BVS permet à la paroi vasculaire de cicatriser de façon physiologique. Six à 12 mois après la mise en place du BVS, la lumière artérielle augmente au fur et à mesure de la résorption de la structure, parallèlement à une réduction de la progression de la plaque d’athérome, ce qui suggère un effet bénéfique du BVS sur la cicatrisation artérielle qui n’a pas été observé avec les stents actifs classiques. Ces observations ont été faites dans le cadre de l’étude ABSORB Cohorte B par échographie endovasculaire et OCT (Optical Coherence Tomography).  Cette réparation vasculaire va de pair avec une restauration de la vasomotricité dans le segment coronaire traité, comme démontré par Serruys et al. en injectant du méthergin ou de l’acétylcholine chez certains patients des études ABSORB Cohorte A et B.  On peut également anticiper un bénéfice particulier des BVS dans les lésions coronariennes très longues, chez les patients jeunes, sur les segments coronaires distaux, ou sur les petits vaisseaux, mais ces hypothèses doivent être renforcées par les résultats cliniques à venir.  Les BVS permettent également un suivi par scanner, suivi difficile avec les stents métalliques.   Une technique de pose spécifique    Il faut tenir compte des spécificités du stent Absorb BVS, notamment son invisibilité en scopie (hormis les deux marqueurs métalliques) ainsi que la nature et l’épaisseur de sa structure, pour optimaliser son implantation.  L’épaisseur des mailles du BVS Absorb est en effet supérieure à celle des stents actifs métalliques de seconde génération actuellement utilisés (Absorb BVS présente des mailles de 158 μm, comparables au stent actif de première génération Cypher®).  Une évaluation précise du calibre artériel doit être pratiquée avant le début de l’intervention et il est indispensable de bien préparer la lésion en amont avec une prédilatation systématique par ballon.  Par ailleurs, le déploiement doit être progressif, à raison de 2 bars toutes les 5 secondes avec un maintien de la pression finale pendant 30 secondes.  Il est recommandé d’éviter la pose de ce stent dans les lésions très calcifiées. La gamme Absorb BVS comporte actuellement trois diamètres (2,5, 3,0 et 3,5 mm) et trois longueurs (12, 18 et 28 mm). Le coût d’Absorb BVS n’est à ce jour pas pris en charge par l’Assurance maladie.     D’après les communications de J.-P. Monassier (Mulhouse), O. Varenne (Paris) et J. Sainsous (Avignon), lors d’une Session APPAC, Biarritz 6 juin 2013.