Prise en charge du SCA traité par angioplastie - Vers un nouveau paradigme ?

Quid du prétraitement antiplaquettaire ?    La recommandation de classe I préconisant de commencer un traitement antiplaquettaire additionnel à l’aspirine avant la coronarographie pour réduire les événements ischémiques périprocéduraux ne reposait que sur 3 études n’ayant pas évalué son intérêt dans un cadre randomisé et conçues à cet effet : une étude de sous-groupe PCI-CURE dans le SCA non ST+, CREDO (négative pour le prétraitement) et PCI-CLARITY dans l’infarctus thrombolysé, où certains patients étaient dilatés. Une méta-analyse de ces études était en faveur du prétraitement antiplaquettaire. Or, de nouvelles études randomisées européennes ne montrent aucun bénéfice clinique au prétraitement. L’ensemble des études a été rassemblé dans le cadre d’une nouvelle métaanalyse qui montre, en cas de SCA non ST+ traité par angioplastie et en cas d’intervention programmée dans l’angor stable, une absence de bénéfice du prétraitement antiplaquettaire par clopidogrel sur la mortalité mais aussi une augmentation des hémorragies ; seuls les SCA ST+ tirent un bénéfice du clopidogrel.  L’essai randomisé ACCOAST qui a pour objectif d’évaluer en double aveugle l’intérêt du prétraitement par inhibiteur des P2Y12 dans le NSTEMI traité par angioplastie coronaire, sur un critère ischémique à 7 jours, devrait livrer prochainement ses résultats. Dans le bras « prétraitement », la dose de charge de prasugrel était prescrite en deux temps, 30 mg avant et 30 mg après la coro- narographie ; dans le bras « sans prétraitement », la dose de charge de 60 mg de prasugrel était donnée en une fois après la coronarographie. Les résultats seront présentés au congrès de l’ESC à Amsterdam (août 2013). Les inclusions, et non l’étude, ont été stoppées du fait de l’apparition d’un nombre important d’hémorragies majeures dans le bras prétraitement. L’objectif initial de 4 100 patients inclus a été atteint. Une révision des recommandations risque de s’imposer, ce d’autant que nous allons disposer d’une molécule IV, le cangrélor, qui a fait la preuve de sa supériorité sur le clopidogrel dans l’angioplastie, avec l’étude PHOENIX.   Le monitoring ne fait pas ses preuves    Deux essais cliniques viennent de démontrer l’inefficacité de la « médecine individualisée », selon le degré de sensibilité aux antiplaquettaires :  – l’essai GRAVITAS, dans lequel les patients étaient monitorés pour la réponse au clopidogrel après angioplastie ;  – l’essai ARCTIC, où les doses d’aspirine et de clopidogrel ou prasugrel étaient ajustées (± anti-GPIIb/IIIa), lequel ne montre pas de bénéfice.  Un autre essai a débuté, ANTARCTIC, chez des patients SCA, à très haut risque, âgés de > 75 ans, qui cherche à évaluer le bénéfice clinique net (événements ischémiques + hémorragies) d’une stratégie de monitorage. On en attend surtout un bénéfice sur la détection des sujets à risque hémorragique. Pour sa part, ARCTICGENE devrait démontrer la possibilité de détecter les patients à risque ischémique élevé.   Peut-on switcher les antiplaquettaires sans risque ?    L’essai TRIPLET, avant un switch vers le prasugrel 10 mg chez des patients ayant reçu une dose de charge de 600 mg de clopidogrel, redonner une dose de charge de prasugrel de 30 mg ou de 60 mg n’a pas modifié l’intensité de l’inhibition plaquettaire. Résultat confirmé dans l’étude ACAPULCO du point de vue biologique, en traitement chronique. Sachant qu’il n’y a pas de résistance au prasugrel, mais des hyperrépondeurs, il est tentant de switcher un patient à risque hémorragique traité par prasugrel vers le clopidogrel, bien qu’il existe aussi des hyperrépondeurs au clopidogrel, mais au risque de démasquer un non-répondeur (20-25 %). L’étude FEATHER a évalué ce switch chez des patients de petit poids (< 60 kg), en comparant 5 ou 10 mg de prasugrel et 75 mg de clopidogrel, et montré une équivalence entre 5 mg de prasugrel et 75 mg de clopidogrel, ce qui justifie l’ajustement de posologie en fonction du poids, de même que de l’âge du patient.   Nouvelles molécules chez les patients traités médicalement    Après les résultats décevants de TRILOGY avec le prasugrel, l’étude PLATO a montré un intérêt du ticagrélor chez les patients non revascularisés après un SCA par rapport au clopidogrel (sous-groupe de l’étude), mais si on s’intéresse en particulier au sous-groupe à faible risque de PLATO identifié par une troponine négative, la différence sur le critère de jugement n’était plus significative. Nous attendons maintenant les résultats de l’étude PEGASUS avec le ticagrélor en prévention secondaire.   Quelle durée de traitement antiplaquettaire ?    En l’absence de preuve solide d’un bénéfice du traitement prolongé sur les événements ischémiques après angioplastie + stent de nouvelle génération, la seule certitude que nous ayons est que les traitements de longue durée augmentent le risque hémorragique de 200 %, selon une analyse regroupant 8 000 patients inclus dans 4 études randomisées. En outre, les données des registres montrent que l’essentiel des complications survient pendant les 3 premiers mois postprocédure et que les complications ischémiques diminuent de manière exponentielle avec les nouveaux stents. La durée de bithérapie anti - plaquettaire pourrait donc se réduire y compris pour les stents actifs dans le cadre de la maladie coronaire stable, avec un seuil de 3 mois qui semble critique même si dans le cadre du SCA, la durée de 12 mois reste recommandée.  Il faudra attendre les résultats de l’essai Global Leaders, qui se propose de comparer deux stratégies de traitement antiplaquettaire après stenting (Biomatrix) : aspirine + ticagrélor pendant 1 mois suivis de ticagrélor pendant 23 mois, versus aspirine + ticagrélor pendant 12 mois suivis d’une monothérapie par aspirine.  Quant au triple traitement, bithérapie antiplaquettaire + anticoagulant, sa durée ne devrait pas être prolongée au-delà de 2-3 mois.   D’après la communication de G. Montalescot (Paris), « Vers un nouveau paradigme dans la prise en charge du SCA traité par angioplastie ? », APPAC, Biarritz, 6 juin 2013.