Prise en charge du SCA en 2013 : une approche multidisciplinaire - Les nouveaux enjeux de la prise en charge préhospitalière

En premier lieu, la sacro-sainte devise « time is muscle » doit être toujours gardée en tête, et tous les délais de prise en charge du STEMI devraient être respectés. L’angioplastie primaire est la méthode de désobstruction de référence du STEMI, à condition de pouvoir être réalisée dans les 120 min après le premier contact médical (≤ 90 min si le patient se présente tôt avec une zone menacée importante), mais le délai cible reste 60 min. Si ces délais ne sont pas envisageables, on doit pratiquer la thrombolyse.  Par ailleurs, comme traitement antithrombotique adjuvant, le double traitement antiagrégant plaquettaire aspirine-ticagrelor (IB) (étude PLATO) ou aspirine-prasugrel (IB) (étude TRITON TIMI 38) a été positionné en première ligne par rapport à la bithérapie aspirine-clopidogrel (IC) qui, maintenant, devient un troisième choix… en attendant le clopidogrel et le cangrelor injectables.  Ainsi, dans l’étude TRITON TIMI 38, le prasugrel a été significativement supérieur au clopidogrel sur la réduction des décès CV, IDM et AVC (HR : 0,81 ; IC 95 % : 0,73-0,90 ; NNT : 46). Dans cette étude avaient été inclus des patients atteints d’un STEMI traité par angioplastie primaire, ou secondaire en cas de présentation trop tardive.  Dans l’étude PLATO, les patients avec un SCA non STEMI (à risque modéré à élevé) ou un STEMI (traité par angioplastie primaire) et traités ou non par clopidogrel ont été randomisés dans les 24 h sous ticagrelor (dose de charge 180 mg, puis dose d’entretien 90 mg deux fois par jour avec 90 mg de ticagrelor en plus avant l’angioplastie) ou clopidogrel (en cas de prétraitement, sans dose de charge supplémentaire ; en l’absence de prétraitement, une dose de charge standard de 300 mg suivie d’une dose d’entretien de 75 mg avec 300 mg en plus avant l’angioplastie). Le critère primaire du jugement, après un délai de 6 à 12 mois, était un critère composite des décès CV, infarctus du myocarde et AVC et, comme critère primaire de sécurité, l’ensemble des saignements majeurs. Le ticagrelor a été significativement supérieur au clopidogrel.  L’étude ATLANTIC (n = 1 770) a pour objectif de comparer l’administration préhospitalière et intrahospitalière de ticagrelor (dose de charge de 180 mg dans les deux situations) en cas de STEMI traité par angioplastie primaire. Le critère primaire de jugement est l’obtention d’un flux TIMI 3 lors de la coronarographie initiale ou la résolution ≥ 70 % du sus-décalage du segment ST avant l’angioplastie coronaire.  Pour la thrombolyse préhospitalière, l’étude ancillaire « The Clarity Ambulance Substudy » a montré que le clopidogrel administré dans l’ambulance était associé à une plus fréquente résolution du segment ST à 90 min (47,2 % contre 37 %, p = 0,02).  Pour le traitement anticoagulant, la bivalirudine (étude HORIZONS AMI et bientôt EUROMAX) a reçu la recommandation la plus élevée, malgré son coût élevé (420 euros par injection). L’énoxaparine (étude ATOLL) est une alternative à l’HNF associée ou non à un anti-GPIIb/IIIa. L’HNF est devenue un troisième choix. En revanche, le fondaparinux est contre-indiqué en cas d’angioplastie primaire.  Les réseaux de soins coordonnés sont importants pour la prise en charge d’un STEMI, et des protocoles communs doivent être rédigés par l’ensemble des acteurs de la prise en charge. Il est recommandé de surveiller et de publier les délais de prise en charge. La place du SAMU a été prise en compte dans les recommandations européennes sur le STEMI.   Aspects pratiques de la prise en charge du traitement antiagrégant plaquettaire    Chez des patients stabilisés, en cas de nécessité de l’interruption des antiagrégants plaquettaires en vue d’un acte chirurgical à risque hémorragique, les recommandations européennes considèrent qu’il est raisonnable d’arrêter le clopidogrel au moins 5 jours avant l’acte chirurgical, 7 jours pour le prasugrel et seulement 3 à 5 jours pour le ticagrelor.  La question d’un éventuel prétraitement par les nouveaux bloqueurs des récepteurs P2Y12 avant l’angioplastie coronaire a été abordée : en cas de maladie coronaire stable, la réponse est non ; en cas de SCA non STEMI chez un patient à haut risque, elle est oui (en privilégiant le ticagrelor) ; en cas de SCA STEMI, la réponse est également oui (avec le prasugrel ou le ticagrelor).  En ce qui concerne la durée de la double antiagrégation plaquettaire après la mise en place d’un stent actif : 6 mois est la règle dans l’angor stable ; cette durée est allongée en cas d’angioplastie complexe (lésion de bifurcation, du tronc commun, ou atteinte tritronculaire) ou chez un patient à haut risque (diabète, antécédents de thrombose de stent, SCA) ; en revanche, la durée est raccourcie (3 mois), en cas de saignement, d’âge avancé ou de traitement anticoagulant oral concomitant.  Enfin, le concept de fenêtre thérapeutique a été mis en avant, selon que l’inhibition plaquettaire est trop élevée avec un doublement des hémorragies majeures ou, au contraire, que la réactivité plaquettaire reste trop élevée, ce qui triple le risque de thrombose de stent. Malgré ce concept séduisant, le monitoring en pratique quotidienne est remis en question depuis les résultats de l’étude ARCTIC. Cependant, un domaine d’utilisation encore possible de ces tests pourrait être le dépistage du patient à risque de saignement accru ou dont l’observance est mauvaise. Enfin, la notion temporelle du monitorage de la fonction plaquettaire semble intéressante, avec deux périodes de risques opposés : peu après l’implantation du stent, monitorage d’une efficacité insuffisante par la recherche d’une hyperréactivité plaquettaire résiduelle et, à distance, monitorage de l’efficacité mais aussi de la sécurité d’emploi, par la recherche d’une inhibition plaquettaire excessive.   D’après un symposium des laboratoires AstraZeneca, modéré par P.-G. Steg (Paris) et O. Capel (Lyon) avec la participation de T. Cuisset (Marseille), O. Hoffman (Paris) et P. Albaladejo (Grenoble)