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Lu pour vous

20 juin 2019

Stenting carotidien : place au TCAR !

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Si la référence reste la chirurgie ouverte, le traitement endovasculaire des sténoses carotidiennes (TCAR : transcarotid artery revascularization) est utilisé par certains pour les patients les plus fragiles ou dans certaines indications (cou hostile, lésion radique, resténose, etc.). L’option endovasculaire par voie fémorale pose le problème majeur de la navigation dans la crosse et du franchissement de la lésion, sources potentielles d’emboles. D’où l’intérêt d’un abord carotidien et d’une inversion du flux dans la carotide avant mise en place du stent.

C’est l’objectif de l’étude ROADSTER (Reverse Flow Used During Carotid Artery Stenting Procedure) qui a évalué le système ENROUTE® Transcarotid Neuroprotection System (Silk Road Medical, États-Unis). Cette étude rétrospective et monocentrique a été menée entre 2012 et 2105 et a analysé des revascularisations carotidiennes. Le but était d’évaluer quelle aurait été la faisabilité de cette approche sur les cas traités. Résultats Les dossiers de 118 patients/236 carotides ont été retenus pour analyse, dont 54 cas symptomatiques. Les contre-indications à l’utilisation du dispositif ENROUTE® et au stenting carotidien sont rappelés dans le tableau. La faisabilité était validée pour 68 % des cas étudiés. La présence d’une dyslipémie, d’une BPCO ou encore un âge élevé étaient identifiés comme des facteurs de risque d’inéligibilité à la technique. Parmi les patients contre-indiqués pour une angioplastie carotidienne par voie fémorale, 69 % étaient considérés comme éligibles à une voie transcarotidienne. La majorité des patients présentant une sténose carotidienne sont éligibles à une approche par voie transcarotidienne, y compris ceux pour lesquels une voie fémorale est à risque voire contre-indiquée. Wu WW et al. J Vasc Surg 2019 ; 69 : 1452-60. Faisable, oui, mais pour quels résultats ? Le dispositif précédent a été évalué de manière rétrospective et monocentrique sur la période 2015-2018. Les patients traités par cette technique étaient considérés à haut risque (sténose symptomatique, co-morbidités sévères, âge > 75 ans, cou hostile, occlusion controlatérale, sténoses haut situées). Résultats Soixante-quinze lésions carotidiennes étaient incluses dont 47 % étaient symptomatiques. Le succès technique était de 97 % (2 conversions pour dissection et défaut de déploiement du stent). Le temps moyen en flux inversé était de 14 minutes et des débris emboliques étaient présents au sein du filtre dans 57 % des cas. À 30 jours, il y a eu 3 accidents vasculaires cérébraux (AVC) dont un responsable d’un décès, et un deuxième décès de cause cardiaque. Après 8 mois de suivi, 2 AVC supplémentaires, 1 resténose à 50 % et 1 thrombose asymptomatique étaient recensés. En résumé : 2,7 % d’AVC périprocéduraux ipsilatéraux, 2,7 % de décès, 0 % d’IDM et d’atteinte des nerfs crâniens. Chez les patients considérés à haut risque (notion qui peut être débattue) pour une chirurgie carotidienne, l’angioplastie carotidienne par voie transcarotidienne avec inversion du flux apporte des résultats qui semblent meilleurs que ceux obtenus par voie fémorale en termes d’AVC. Reste le problème de la resténose et du suivi à plus long terme. Wang SK et al. J Vasc Surg 2019 ; 69 : 807-13.

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