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Lu pour vous

Publié le 30 oct 2023Lecture 3 min

Service rendu ?

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Les AVC sont associés à la survenue de démence et de déclin cognitif. Il est établi aussi que la maladie athéromateuse des vaisseaux carotidiens dans leur portion extracrânienne est liée à un dysfonctionnement cognitif comme suggéré par les données récentes de Crest 2. Le corollaire est que la chirurgie carotidienne induit des modifications des fonctions cognitives. Néanmoins il existe beaucoup d’hétérogénéité entre les études. Cette revue essaie de faire le point.

Évolution de l’évaluation cognitive au cours du temps   Une étude de 2006 a porté sur 33 patients opérés d’une sténose serrée asymptomatique et comparés à des contrôles (patients opérés pour AOMI). Les résultats des tests cognitifs concluent à l’absence de différence entre les deux groupes. À l’inverse, une autre étude a suggéré une détérioration dans la mémoire épisodique après chirurgie carotidienne. Une autre étude encore a retrouvé une amélioration significative de la mémoire verbale et de l’attention 3 mois après chirurgie carotidienne. Une métaanalyse de 2006 a retrouvé autant d’études suggérant une amélioration qu’une absence de changement ou qu’une dégradation des fonctions cognitives après chirurgie carotidienne. Plus récemment, certains travaux ont mis en avant une amélioration cognitive sur le long terme après chirurgie carotidienne (notamment une étude de plus de 500 participants). Les auteurs du présent article ont constaté, sur la base de 170 patients, une amélioration du score RAVLT à 6 mois. Une revue de 2021 enfin a noté une fréquente amélioration neurocognitive après revascularisation carotidienne.   Statut symptomatique préopératoire et changement cognitif postopératoire   La littérature est à peu près uniforme sur l’amélioration des fonctions neurocognitives postopératoires chez les patients symptomatiques. Il a été relevé une amélioration du MMS jusqu’à 3 ans après stenting carotidien sur une cohorte de 579 patients. La tendance a été similaire après traitement par chirurgie ouverte. Les résultats se sont révélés plus controversés chez les patients asymptomatiques. Certains travaux ont rapporté un déclin, d’autres une amélioration avec des variations importantes selon les types de tests et les fonctions évaluées.   Influence du type de procédure   Les résultats sont contradictoires. On a retrouvé la notion d’amélioration cognitive à 6 mois après stenting carotidien, avec progrès en termes de mémoire et de fonctions exécutives versus traitement médical. Certains papiers ont rapporté une amélioration de la vitesse psychomotrice après chirurgie et une dégradation après stenting. On a pu lire aussi une amélioration des fonctions visio-spatiales et exécutives après stenting, alors que la chirurgie était bénéfique sur le langage, l’attention et la mémoire à long terme.   Importance des microemboles lors de la procédure   Le message est là assez consensuel. Le stenting est associé à un taux plus élevé de microemboles que la chirurgie ouverte. Ceux-ci sont associés au déclin cognitif. L’atteinte de la mémoire à court terme semble récupérer après 6 mois, ce qui n’est pas le cas de certaines fonctions exécutives.   Conclusion   Cet aspect n’est pas souvent (jamais ?) mis en avant dans les études chirurgicales. Globalement, la revascularisation semble avoir un effet bénéfique. Ce travail est une tribune d’experts plus qu’une métaanalyse précise mais il a l’intérêt de poser le problème et permet de réaliser que l’évaluation est complexe et que de nombreuses études restent à faire.

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