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Lu pour vous

15 déc 2020

L’effet centre

Jimmy DAVAINE, CHU pitié Salpêtrière, Paris

Le numéro d’octobre du European Journal of Vascular and Endovascular Surgery fait la part belle à la centralisation de la prise en charge des AAA. La diminution de la mortalité observée dans les centres à haut volume est admise. Mais le sujet reste sensible. La mise en place dépend de nombreux paramètres dont le bassin de population concerné, la densité de population, le fonctionnement du système de soins intéressé, etc.

Les données disponibles sont basées sur des études américaines et anglaises (Royaume-Uni). D’autres expériences sont nécessaires. L’Eur J Vasc Endovasc Surg publie une expérience catalane qui compare les périodes avant et après mise en place de la centralisation. L’effet de cette dernière est clair sur la chirurgie ouverte mais pas sur l’endovasculaire, ce qui est concordant avec un travail précédent (Circulation 2019 ; 140 : 1285-7). Le bénéfice, pour ce qui concerne l’endovasculaire serait plutôt à rechercher sur le long terme et le nombre de réinterventions. La deuxième étude choisie ce mois-ci par l’Eur J Vasc Endovasc Surg est un travail australien montrant un bénéfice de la centralisation sur la mortalité post-traitement des AAA à froid ou en urgence. Bénéfice retrouvé au-delà de 17 cas urgents annuels. Là-encore, l’effet est visible sur l’ouvert et pas sur l’endovasculaire. Cet effet est lié à l’équipe et non pas au chirurgien. Ces résultats vont dans le sens des recommandations récentes de l’ESVS (Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 ; 57 : 8-93). Wanhainen A et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020 ; 60 (4) : 500-1. Viva España… en Catalogne ! Les recommandations actuelles (SVS) fixent des taux de mortalité postchirurgie des AAA et postendoprothèses à 5 % et 2 % respectivement. L’étude cherche à évaluer l’effet de la centralisation de la prise en charge des AAA sur le devenir des patients en Catalogne (7,5 millions d’habitants, 234 hab./km2). Méthodes C’est une comparaison des périodes 2009-2014 (pas de centralisation) et 2014-2017 (centralisation dans 10 centres > 30 cas/an). Ce travail s’est appuyé sur des registres nationaux. Résultats L’étude a inclus 3 910 AAA (3 501 réglés et 409 rompus). Avant centralisation, la mortalité était supérieure dans les centres à faible volume par rapport aux centres à haut volume (8,9 % vs 4,2 % ; p = 0,0001). Après centralisation, la mortalité globale a diminué significativement pour les AAA programmés (4,7 % à 2 % ; p < 0,001) et les rompus (53,1 % à 41,9 % ; p = 0,028). Parallèlement, le ratio endoprothèse/chirurgie ouverte a augmenté (62 % à 78 % ; p < 0,001) en particulier pour les AAA rompus. La durée de séjour a diminué (10 J à 8 J ; p < 0,001). Discussion Cette expérience non US/UK montre une diminution de la mortalité postopératoire des AAA liée à la centralisation de leur prise en charge. Cet effet est visible sur la chirurgie ouverte. Sur l’endovasculaire, il n’y a pas d’effet sur la mortalité précoce. L’augmentation globale de l’endovasculaire/chirurgie ouverte contribue clairement à la diminution de la mortalité précoce. Tripodi P et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020 ; 60 (4) : 531-8. Et ailleurs ? Qu’en est-il de cette centralisation en Australie, pays pionnier dans le développement des endoprothèses aortiques ? Méthodes À travers un registre national, un recensement des patients opérés d’un AAA urgent (immédiatement = U) et semi-urgent (< 24 h = SU) a été réalisé entre 2010 et 2016. L’analyse a pris en compte : l’endoprothèse (EDP), la chirurgie ouverte (CO), les centres, les chirurgiens, la mortalité précoce. Résultats(tableau) L’analyse a porté sur 2 398 cas (1 153 EDP et 1 245 CO). Quelques autres chiffres instructifs Le nombre annuel médian d’AAA en CO était de 14 (0- 71) par centre et de 4 (0-28) par chirurgien. Une relation significative existait entre le nombre de CO dans un centre et la mortalité précoce (p = 0,004) mais il n’y avait pas de significativité en fonction de l’opérateur. Le volume annuel médian d’EDP était de 27 (0-95) par centre et de 11 (0-41) par chirurgien sans relation mise en évidence entre mortalité et volume. Discussion En Australie, l’expérience réduit la mortalité précoce des AAA opérés en urgence et en semi-urgence. L’effet ressort à l’échelle des centres mais pas des chirurgiens (mais des effectifs plus faibles peuvent expliquer une différence difficile à faire ressortir ; de plus les chirurgiens les plus expérimentés sont-ils ceux qui font le plus de chirurgie des AAA rompus ?). Cet effet bénéfique n’est pas retrouvé en ce qui concerne les EDP. Encore des données en faveur d’une prise en charge centralisée des AAA y compris en urgence. La significativité des résultats se retrouve sur le centre plus que l’opérateur. Ce sont des pathologies lourdes où les notions d’équipe de chirurgie mais également d’anesthésie- réanimation ainsi que l’existence de protocoles et de filières de soins apparaissent fondamentales. Sawang M et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020 ; 60 (4) : 519-30. Le discours du président Le Dr Hingorani, président de l’Eastern Vascular Society, fait son discours. Il file la métaphore avec les pilotes de haut vol dont le quotidien est de repousser les limites admises de leurs appareils pour en établir de nouvelles et les améliorer. La chirurgie vasculaire a eu ses membres qui ont repoussé les limites de la spécialité et ce faisant l’ont façonnée. Et d’égrener les principaux d’entre eux : On peut être reconnaissant à ces pionniers de notre héritage, une spécialité où nous « gardons la main ». La coronarographie et l’angioplastie coronaire sont citées, ainsi que la chirurgie générale et l’endoscopie digestive, à titre de comparaison, pour illustrer qu’un espace laissé libre est rapidement occupé… par quelqu’un d’autre. Et l’auteur de rappeler que cet effort constant de recherche et de dépassement doit être financé et valorisé et que le sousestimer ou le négliger serait dangereux. Repousser les limites impose à notre (très petite) spécialité une solidarité, une entraide entre les différentes sociétés savantes et un effort d’attractivité envers les plus jeunes (étudiants). L’auteur insiste sur l’effort de représentativité que les chirurgiens doivent faire dans leurs structures et dans les instances en général. La position de leader des chirurgiens vasculaires au sein des spécialités vasculaires est à ce prix. Le non-maintien d’un tel effort sera très rapidement sanctionné par la perte de ce leadership. Les chirurgiens vasculaires doivent travailler à conserver le savoir-faire sans oublier le faire savoir. Dans cette médecine devenue corporate, il faut intégrer en chirurgie la transition du me to we où chaque personne au sein de l’équipe apporte sa compétence. Quid du futur, quelle sera notre spécialité à l’avenir ? Le cordon ombilical est définitivement coupé avec la chirurgie générale et l’évolution anticipée se fera vers la sur-spécialisation, à l’instar de l’orthopédie. Il y aurait dans ce futur des chirurgiens aortiques, veineux, endovasculaires périphériques… mais attention à la sur-spécialisation trop précoce. Bref, on a reçu un très bel outil en héritage, à nous d’en faire autant pour les suivants ! Hingorani A. J Vasc Surg 2020 ; 72(2) : 418-22.e4. doi: 10.1016/j.jvs.2020.03.026

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